Embolie pulmonaire

Fédération Française de Cardiologie

Malgré d'importants progrès réalisés, l'embolie pulmonaire reste fréquente et parfois mortelle. Ainsi on estime sa fréquence à 100 000 cas par an en France, dont 10 000 à 20 000 mortels (en 2006, dans notre pays, 5 065 décès avaient comme cause initiale une maladie thromboembolique). Et ces chiffres sont probablement en dessous de la réalité. Elle représente le pôle pulmonaire de la maladie thromboembolique veineuse. Elle complique environ une phlébite sur deux.

L'embolie pulmonaire correspond à la migration d'un thrombus formé dans le réseau veineux (le plus souvent des membres inférieurs) vers la circulation artérielle pulmonaire où il se retrouve piégé.

Au stade initial de la phlébite, le thrombus adhère peu à la paroi veineuse et les risques de migration (donc d'mbolie pulmonaire) sont élévés.
Causes

Toutes les circonstances favorisant l'immobilisation et l'alitement prolongés s'accompagne d'une stase sanguine, c'est-à-dire un ralentissement de la circulation, rendant propice la formation de thrombus. Tout acte chirurgical comporte un risque de thrombose veineuse profonde, particulièrement la chirurgie gynéco-obstétricale, la chirurgie orthopédique, les immobilisations plâtrées, la chirurgie des pathologies cancéreuses.

D'autres affections sont également fréquemment associées à la formation de phlébites, en particulier l'insuffisance cardiaque, les maladies infectieuses, les pathologies cancéreuses, ou les pathologies liées à la grossesse. Enfin, il existe des anomalies sanguines constitutionnelles ou acquises chez certaines personnes, qui prédisposent à la survenue de pathologies thrombo-emboliques veineuses.
Manifestations

L'obstruction d'une ou de plusieurs branches de l'artère pulmonaire s'accompagne de façon diverse de manifestations d'essoufflement (dyspnée), d'une accélération de la fréquence cardiaque (tachycardie), de douleurs thoraciques, d'une toux irritative avec parfois crachat sanglant.

Les formes d'embolie pulmonaire les plus graves peuvent être responsables de syncope, d'une chute tensionnelle sévère (état de choc), et parfois de mort subite.
Diagnostic

Le diagnostic d'embolie pulmonaire fait appel à différents examens. Certains d'entre eux comme la radiographie du thorax, l'électrocardiogramme, la gazométrie sanguine, le dosage sanguin des D-dimères, sont des examens de débrouillage. Le diagnostic de certitude repose sur la réalisation d'un scanner thoracique, d'une scintigraphie pulmonaire, ou plus rarement d'une angiographie pulmonaire. Ces examens permettent en effet de visualiser la présence du thrombus à l'intérieur de l'arbre pulmonaire artériel, et de quantifier la sévérité de l'obstruction vasculaire.

La tendance aujourd'hui est de privilégier les examens diagnostiques non invasifs tels que le scanner thoracique ou la scintigraphie pulmonaire. La réalisation d'une échographie cardiaque a une valeur pronostique importante qui permet dans le même temps d'évaluer la sévérité de l'embolie pulmonaire, en appréciant sa répercussion sur les cavités cardiaques droites (la gêne par les caillots au passage du sang dans les artères des poumons entraîne une hyperpression et une dilatation du circuit en amont, en particulier au niveau du ventricule droit). Enfin, un écho-Doppler veineux des membres inférieurs est systématiquement réalisé, à la recherche d'une phlébite.
Pronostic

La sévérité de l’embolie pulmonaire repose moins sur l’importance de l’atteinte anatomique que sur le risque de décès précoce qui en découle. Ce risque est maintenant bien stratifié par des signes cliniques d’état de choc, d’hypotension, les signes de surcharge du ventricule droit avec dilatation de ce ventricule observée en échocardiographie et en scanner et augmentation de ses pressions évaluées en écho-doppler et par des marqueurs sanguins (dosage du BNP ou du NT-pro-BNP) et par l’atteinte du myocarde qui est au mieux évaluée par une augmentation dans le sang d’un marqueur de souffrance myocardique, la troponine.

La dysfonction ventriculaire droite associée à l’atteinte myocardique définit un haut risque de décès. En revanche, l’absence de dysfonction ventriculaire droite et d’atteinte myocardique représente un faible risque de décès.
Les signes de l'embolie pulmonaire

La douleur thoracique et la sensation de gêne respiratoire prédominent assez souvent. L’électrocardiogramme, comme l’échocardiographie, peuvent mettre en évidence la mauvaise tolérance cardiaque d’une embolie pulmonaire grave. L’échocardiographie (notamment par voie transœsophagienne) peut visualiser parfois directement le caillot dans une branche de l’artère pulmonaire.

La scintigraphie pulmonaire de perfusion permet de visualiser un défaut de perfusion dans l’arbre vasculaire pulmonaire, et autorise un diagnostic définitif dans 30 % des cas. Si le doute persiste, l’angio-scanner thoracique a récemment démontré ses possibilités diagnostiques. Lorsque le doute persiste encore (c’est-à-dire lors d’embolie pulmonaire minime), l’examen de référence reste l’angiographie pulmonaire, consistant en une opacification des artères pulmonaires, permettant alors la visualisation directe du caillot.