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 LES DONS D'ORGANE

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MessageSujet: LES DONS D'ORGANE   LES DONS D'ORGANE Icon_minitime07.03.13 12:41

La question du prélèvement d’organes sur donneurs décédés après arrêt cardiaque contrôlé.
A l’occasion du 41ème congrès international de la société de réanimation de langue française, l’office parlementaire des choix scientifiques et technologiques (OPECST) sous l’impulsion de l’Agence de Biomédecine (ABM) a organisé le 7 février 2013 une audition sur le prélèvement d’organes sur donneurs décédés après arrêt cardiaque contrôlé. La France permet déjà le prélèvement d’organes sur donneurs décédés après arrêt cardiaque non contrôlé, le prélèvement d’organes sur donneurs décédés après arrêt cardiaque contrôlé pose une réelle question éthique.

Les greffes en France

"La première cause de mortalité en France liée à une greffe n’est pas une complication médicale ni un rejet mais l’absence de greffe" (Jean-Louis Touraine vice président de l’OPECST). La France manque de donneurs d’organes, et les patients inscrits sur les listes d’attente ne cessent d’augmenter. En 2011 on comptait 12 329 patients en attente pour une greffe de reins (30% de plus en cinq ans) et 2976 greffes de reins réalisées. Une piste proposée pour permettre plus de greffes est le prélèvement d’organe sur donneurs décédés après arrêt cardiaque contrôlé.

Le protocole de Maastricht

Le protocole de Maastricht, établi en 1995 lors d’une conférence internationale de consensus, règlemente quatre catégories de donneurs à cœur arrêté. La France les a toutes adoptées, sauf la catégorie III qui donne lieu à trop de d’ambigüités éthiques. La première catégorie concerne les personnes décédées avant même d’arriver à l’hôpital et qui n’ont pas bénéficié de réanimation. La seconde concerne les personnes décédées par arrêt cardiaque à l’hôpital, et dont la réanimation a échoué. La catégorie IV concerne les personnes décédées par mort encéphalique et dont le prélèvement d’organes peut alors être planifié. Enfin la catégorie III ou M3 intitulé "dans l’attente d’un arrêt cardiaque" fait débat. Cette catégorie concerne des personnes vivantes, qui présentent un "problème neurologique majeur" et dont le pronostic vital est si mauvais que l’on décide d’arrêter tout traitement. L’arrêt cardiaque est alors contrôlé, et le prélèvement d’organes planifié.

Un risque d’euthanasie « altruiste ».


Dans ce dernier cas, alors que la personne est vivante, elle est déjà perçue comme "donneur potentiel". Dans ce cas les traitements sont arrêtés volontairement en sachant que cela provoquera un arrêt cardiaque. La question éthique qui se pose pourrait relever de l’euthanasie. Réglementer une telle catégorie de donneurs décédés après arrêt cardiaque dit "contrôlé" alors qu’ils sont encore vivants au moment de la décision médicale ne s’apparenterait-elle pas à une sorte d’ "euthanasie altruiste" ?

Certes, l’encadrement actuel rassure certains. Emmanuelle Prada Bordenave, directrice de l’ABM considère ainsi que le fait que réanimateurs et transplanteurs ne fassent pas partie des mêmes équipes garantit une différenciation nette entre la fin de vie et le don d’organes. Ou encore parce que la loi Léonetti doit être respectée, et avec elle la fin de vie. Et puis, le consentement des proches obligerait à penser les choses l’une après l’autre.

Cependant une telle catégorie de donneurs, même si elle tente de respecter une vraie différence entre la fin de vie et le don d’organe, ne fait-elle pas entrer un critère de jugement sur l’état de la personne ? En effet, l’arrêt cardiaque est provoqué lorsque le "pronostic est si mauvais". L’évaluation de la qualité de vie de l’autre n’entrerait-elle pas en jeu, et le subjectivisme avec lui ?

En outre, le docteur Louis Puybasset, anesthésiste réanimateur, chef de service de neuroréanimation chirurgicale à la Pitié-Salpêtrière, présent à cette audition, relève le problème de la temporalité dans laquelle se trouveront les équipes médicales. En effet, "si l’on arrête les soins trop tôt chez cette catégorie de personnes, les organes seront en très bon état, mais le pronostic neurologique incertain. En revanche si l’on prend une décision plus tardive, le pronostic sera meilleur, mais le greffon risque de ne pas être bon" . Ainsi, même différenciées, les décisions d’arrêt de traitement et de don d’organes sont profondément liées, d’où le danger de hâter la mort en vue d’un prélèvement d’organe le meilleur possible. Le représentant de la société de réanimation de langue française confirme que cette catégorie 3 est une "pente glissante", et qu’il faudra être particulièrement vigilant à ne pas instrumentaliser le mourant comme un donneur, ce qui ne pourra se faire sans le respect à la lettre de la loi Léonetti.

La question risque de se poser de manière plus aigue si la loi Léonetti devient obsolète, et si l’euthanasie, comme le souhaite le gouvernement est légalisée. L’automaticité de la fin de vie se fera plus prégnante, et la programmation des dons d’organes sur donneurs décédés après arrêt cardiaque contrôlé encore plus discutable. L’intégration de cette catégorie de donneurs dans la pratique pourrait se faire par la simple voie règlementaire. Certains parlementaires, comme Jean-Sébastien Vialatte, y sont favorables. Une telle question nécessiterait pourtant un débat public institutionnel.
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MessageSujet: Re: LES DONS D'ORGANE   LES DONS D'ORGANE Icon_minitime07.03.13 12:43

Sujet que je compte détailler,compléter,patatipatata
je ne suis pas que virtuelle !
HI
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MessageSujet: Re: LES DONS D'ORGANE   LES DONS D'ORGANE Icon_minitime07.06.13 11:14

Slate.fr

Le flou français


Dans ce domaine, la France ne parvient pas à sortir de l’ambiguïté et d’un malentendu durablement entretenu. Le principe législatif central demeure celui de la loi Caillavet du 22 décembre 1976: il consacre une présomption de consentement pour ce qui est des prélèvements post-mortem.

En clair, chaque citoyen français est supposé pouvoir faire l’objet de prélèvements sauf s'il a, de son vivant, manifesté son refus. En 1994 le législateur décida la création, sous l'égide de l'Agence de biomédecine, d'un registre national automatisé. Un outil permettant à chacun de pouvoir laisser une disposition testamentaire informatisée (à tout moment révocable) précisant son refus de toute forme de prélèvement après sa mort. Environ 50.000 personnes sont inscrites sur ce registre.

Il n’en reste pas moins qu’en pratique, les médecins doivent toujours (en l'absence d'un refus clairement exprimé sur ce registre) obtenir l'accord de la famille dans des circonstances toujours douloureuses; ce qui constitue un frein manifeste au développement de la pratique des greffes.

Pour autant, les autorités gouvernementales et sanitaires françaises se refusent à modifier le cadre existant et à proposer à chacun de manifester (sur sa «carte vitale» par exemple) quelles sont ses volontés dans ce domaine. C’est ainsi que la toute prochaine révision de la loi de bioéthique ne traitera de cette question qu’à la marge en proposant d’élargir très modestement le cadre de la pratique des prélèvements pratiqués chez des donneurs vivants (prélèvements d’un rein ou d’un fragment de foie); prélèvements qui correspondent à environ 5% de l’ensemble et à près de 10% des prélèvements de rein.

Pour l’heure, en France, les donneurs vivants ne peuvent être que des parents majeurs proches: frères, sœurs, fils, filles, grands-parents, oncles, tantes, cousins issus de germains, conjoints ou toute personne apportant la preuve d’une vie commune depuis au moins deux ans avec le malade en attente de greffe.

Outre les considérations médicales (compatibilité immunologique), le simple volontariat ne suffit pas. La loi impose ainsi de suivre un véritable parcours du combattant avec examen de la candidature par un comité d’expert (ou «comité donneur vivant»). Il s’agit ici de vérifier que le donneur a bien compris les enjeux et les risques de l’opération, mais aussi de s’assurer qu’il n’a pas subi de pression psychologique ou financière de l’entourage, qu’il est bien libre de son choix. Le donneur pressenti doit enfin exprimer son consentement devant le président du tribunal de grande instance. Et jusqu’à l’intervention, il est libre de revenir à tout moment sur sa décision.
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MessageSujet: Re: LES DONS D'ORGANE   LES DONS D'ORGANE Icon_minitime07.06.13 11:50

Tout mourant à l'hôpital est un donneur potentiel(sauf s'il s'est inscrit,de son vivant,sur le registre d'opposition au don d'organe post-mortem)

Le don d'organe est anonyme et gratuit.Cela nécessite que le patient meurt à l'hôpital,le prélèvement d'organes doit se faire dans les heures immédiatement après le décès afin d'être conservés et transférés rapidement au patient qui en a besoin pour vivre.

Cela ne me choque vraiment pas du tout si on profite de l'euthanasie et du suicide assisté pour qu'il y ait davantage de dons d'organe(dans ce cas,çà ne pourra pas se faire au domicile)

S'il faut une raison valable et justifiée pour convaincre le corps médical du bien-fondé de l'euthanasie et du suicide assisté,eh bien,en voilà une.Tout le monde y trouvera son compte

Le Président de la République devrait refaire la législation du don d'organe en même temps que la loi sur la mort dans la dignité

Le suicide assisté et le don d'organe se rejoignent quelque part=

si je veux bénéficier du suicide assisté,je ne dois pas être trop atteinte mentalement puisque c'est moi qui décide de mon suicide assisté(donc je ne peux pas attendre la phase terminale de ma fin de vie)

Il en va de même pour le don d'organe.Si je veux faire un don d'organes post-mortem,il faut que mon corps soit relativement en bon état,pour q'on puisse récupérer des organes sains.On ne peut pas faire un don d'organes post-mortem en phase terminale d'un cancer généralisé par ex.car cela ne servira à rien(sauf en cas de don post-mortem pour la recherche médicale)
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MessageSujet: Re: LES DONS D'ORGANE   LES DONS D'ORGANE Icon_minitime21.06.13 17:37

Don d’organes : une campagne pour en parler à ses proches sans plus attendre
 21/06/2013
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Crédit photo : S. Toubon
Ce samedi 22 juin aura lieu la 13e édition de la Journée nationale de réflexion sur le don d’organes et la greffe, organisée par l’Agence de la biomédecine.
Pour la première fois en France, le seuil symbolique des 5 000 greffes a été franchi l’année dernière, avec 5 023 greffes d’organes réalisées (dont 3 044 du rein, 1 161 du foie, 397 du cœur, 322 du poumon, 72 du pancréas, 20 du cœur et des poumons et 7 de l’intestin), 366 émanant de donneurs vivants. Au total, 50 000 Français seraient actuellement porteurs d’un greffon.
Si la progression amorcée depuis 2011 se poursuit en 2012 tant au niveau des prélèvements (+ 1,1 %) que des greffes (1,57 %), elle est loin d’être suffisante pour répondre à la demande sans cesse croissante. L’année dernière, 17 657 malades étaient inscrits sur la liste nationale d’attente de greffe d’organes. Si plus de huit Français sur dix se déclaraient en 2012 favorables au don d’organes après leur décès, moins d’un sur deux (49 %) avait fait part de sa position sur le sujet à l’un de ses proches. Continuer à accroître ce taux de transmission reste un enjeu de santé publique : c’est à ce prix que davantage de malades pourront être greffés et beaucoup plus de vies sauvées. L’Agence de biomédecine invite donc les Français à poursuivre la mobilisation « en faisant connaître leur position sur le don d’organes à leurs proches » pour qu’en cas de décès ces derniers puissent en faire part aux équipes médicales.
Encore trop d’oppositions
« Quand on vient annoncer le décès d’un patient à ses proches, les amener à réfléchir sur des positions dont ils n’ont pas connaissance et dont ils n’ont pas encore été amenés à s’interroger, c’est compliqué », témoigne Regis Quere, infirmier coordonnateur de prélèvements d’organes et de tissus, à l’hôpital Necker Enfants malades. « Nous avons beaucoup d’oppositions car dans le doute, les familles s’abstiennent », poursuit-il. Pour des mineurs décédés, la décision émane des seuls parents jusqu’à 12 ans. Dès 13 ans, un individu peut facilement recourir s’il le souhaite au registre national des refus de don d’organes consulté obligatoirement par les équipes hospitalières quand un prélèvement s’avère possible. À ce jour, 85 000 personnes sont inscrites dans ce registre. À défaut, les professionnels doivent s’assurer auprès de l’entourage de la non-opposition du défunt au don d’organes, même si ce dernier détient une carte de donneur (qui n’a pas de valeur légale). « Ne pas communiquer son choix pour le don de ses organes à ses proches, c’est les exposer au risque d’une décision difficile, dans un moment de deuil déjà très douloureux », insiste Emmanuelle Prada Bordenave, directrice générale de l’Agence de la biomédecine qui constate une certaine méconnaissance des Français sur la réalité du don d’organes et de tissus.
Pas d’âge limite
En 2012, l’âge moyen des donneurs était de 54,5 ans (contre 37 ans en 1996). « Mais il n’y pas de limite d’âge pour donner ses organes. Un donneur peut sauver des vies même au-delà de 70 ans. Dans certains hôpitaux parisiens, on a prélevé des personnes de plus de 90 ans pour le foie ou les reins », évoque la directrice de l’agence qui met par ailleurs en avant les avantages économiques de la greffe pour la collectivité. Ainsi, pour une greffe de rein, si la première année revient en moyenne à 80 000 euros par patient, soit le prix d’une dialyse, le suivi de la personne et le traitement chute dès la deuxième année à 20 000 euros et ce pendant les 12 ans de durée de vie moyenne d’un greffon rénal, rappelle-t-elle.
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MessageSujet: Re: LES DONS D'ORGANE   LES DONS D'ORGANE Icon_minitime28.06.13 12:58

Problème éthique=
Par exemple,je suis atteinte d'un handicap ou d'une maladie incurable (depuis longtemps ou pas) et j'approche de la période de la vieillesse,ou j'y suis dedans(handicap + vieillessesse=2 dépendances au lieu d'une seule),ou,handicapée + malade incurable,j'approche de ma fin de vie.
Donc vous m'octroyez le droit à l'assistance au suicide(si telle est ma volonté bien évidemment),et en échange je vous donne gratos tous mes organes sains,don post-mortem qui fera vivre mes concitoyens inscrits sur la longue liste d'attente des greffes.Un nouveau genre de solidarité entre générations...
Rien ne me choque,sauf que l'incitation au suicide assisté pourrait se généraliser,se banaliser dans cette optique...alors je me creuse la cervelle !!!.... ... ... ... ....
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MessageSujet: Re: LES DONS D'ORGANE   LES DONS D'ORGANE Icon_minitime28.06.13 13:33

On pourrait rétorquer que chaque citoyen quelqu'il soit sert à un moment ou à un autre de "cobaye" à la collectivité tout en bénéficiant de la solidarité nationale(par ex.les nouveaux médicaments prescrits)
Dans cette optique,rien de choquant..
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MessageSujet: Re: LES DONS D'ORGANE   LES DONS D'ORGANE Icon_minitime28.06.13 18:25

www.dansnoscoeurs.fr
Parce qu'un donneur décédé peut sauver jusqu'à quatre à sept vies, les mesures de don d'organe ne sont pas à prendre à la légère.

En 2012, près de 16 000 Français attendent inlassablement une greffe. Seul un tiers d'entre eux aura la chance d'en bénéficier tandis que 250 ne finiront malheureusement pas l'année. Pourtant, les dons d'organes post-mortem pourraient être multipliés par deux si les défunts avaient mieux communiqué avec leur entourage de leur vivant.


Les conditions
Seule la mort encéphalique, c'est-à-dire la destruction totale et irréversible des fonctions du cerveau, du cervelet et du tronc cérébral, d'un individu peut conduire à une greffe d'organe. Elle survient généralement après un AVC ou un traumatisme crânien grave et représente environ 3 000 décès par an en France, soit une infime partie de la population. Il n'y a pas de condition d'âge ou de santé requise, même si les coeurs de plus de 60 ans ne sont généralement pas utilisés. Les enfants sont également des donneurs potentiels, et leur consentement, s'ils l'ont exprimé durant leur courte existence, est également pris en compte. Si le défunt n'a pas officiellement manifesté son opposition au don d'organe en s'inscrivant au registre national des refus (RNR) géré par l'Agence de la biomédecine, c'est à son entourage de prendre la décision, dans des conditions difficiles et un laps de temps très limité. L'équipe de coordination hospitalière du prélèvement se base sur les traits de caractère, les propos et les actions de la personne disparue pour tenter de connaître son point de vue sur la question. En cas de doute, les proches s'opposent généralement à l'intervention, et leur décision est dans tous les cas irrévocable, car même la carte de donneur n'a pas de valeur légale.


Comment ça se passe ?
Une fois que la mort encéphalique est constatée par deux médecins différents, comme le veut la loi, l'activité cardiaque et respiratoire est maintenue de manière artificielle durant quelques heures afin de préserver le bon fonctionnement des organes sains susceptibles d'être prélevés. Pendant ce temps, une infirmière recherche l'éventuelle opposition au don d'organe du défunt en interrogeant notamment ses proches. Si le consentement de la famille est obtenu, une série d'examens vérifie les éventuelles contre-indications au don et analyse minutieusement l'état des organes. Cette étape permet de déterminer les receveurs compatibles afin de répartir les greffons. Une fois que le Service de régulation et d'appui de l'Agence de biomédecine a fait son choix, le prélèvement peut avoir lieu. Peuvent être retirés les reins, le foie, le coeur, le poumon, le pancréas, ainsi que les cornées, des parties de l'intestin, des os, des tendons et des artères... Les prélèvements s'effectuent par des professionnels au bloc opératoire dans les mêmes conditions que pour une personne vivante. Les plaies sont refermées par des points de suture et recouvertes de pansements, comme après tout acte chirurgical, et des lentilles, prothèses et matériaux synthétiques sont intégrés de manière à ne laisser aucun signe d'intervention apparent. Les organes sont ensuite transmis aux malades en attente de greffe, inscrits sur liste d'attente. Sont prioritaires les enfants et les cas d'urgence, comme les receveurs en fin de vie. Si le don d'organe est anonyme, les familles des donneurs décédés peuvent être informées, si elles le souhaitent, du résultat des greffes.
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MessageSujet: Re: LES DONS D'ORGANE   LES DONS D'ORGANE Icon_minitime28.06.13 19:12

Le Quotidien du Médecin.fr
Don d’organes : toujours plus d’information
 15/06/2011
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S. TOUBON/ « LE QUOTIDIEN »
A la veille de la journée de réflexion sur le don d’organes, le 22 juin, le Comité consultatif national d’éthique estime qu’il est nécessaire de « diffuser bien plus largement » l’information sur les conditions légales du prélèvement post mortem.
Dans son avis n°115 sur les « questions d’éthique relatives au prélèvement et au don d’organes à des fins de transplantation », le Comité consultatif national d’éthique (ccne-ethique.fr) recommande d’inciter les gens à parler de leur position à leurs proches, « pour que ces derniers puissent mieux témoigner de la volonté du défunt auprès du personnel de la coordination hospitalière responsable du prélèvement ».
Selon le comité, il faut également maintenir une séparation nette entre les équipes de réanimation, « dont l’objectif ne doit être que l’intérêt du patient », et les équipes du prélèvement, « qui interviennent de façon seconde, après constat de la mort et qui doivent, en fin d’intervention de prélèvement d’organes, veiller à la meilleure restitution tégumentaire possible du corps ».
L’information intra et inter hospitalière sur les circonstances de la mort susceptibles de donner lieu à des prélèvements d’organes post mortem doit être améliorée. Le CCNE insiste sur le lien que suppose le don d’organes. Les responsables de la coordination de la transplantation, « trop peu nombreux en France », doivent assurer le suivi des donneurs vivants bien après le don. Autre conseil, de vocabulaire, il serait préférable de substituer à l’expression « don cadavérique » celle de « prélèvement d’organes post mortem », plus conforme à la réalité, selon le CCNE.
Par ailleurs, le maintien du vocabulaire économique de la « pénurie » lui semble préjudiciable au principe éthique de non patrimonialité du corps et de gratuité du don. Le CCNE recommande de redoubler de prudence dans l’éventuel débat éthique relatif à la catégorie III de Maastricht : la loi du 22 avril 2005 dite loi Leonetti sur la limitation et les arrêts de traitement tant attendue « n’équivaut pas à une autorisation de prélèvement dans cette situation ». « Seule une compréhension en profondeur de cette loi peut retirer toute suspicion à son égard », estime le CCNE. Il faut aussi renforcer la confiance de l’ensemble de la société dans le dialogue mené par le personnel de la coordination hospitalière responsable du prélèvement. « Ce dialogue demande une grande compétence ; il ne doit jamais apparaître comme une intrusion dans la vie intime des proches du défunt, mais comme un accompagnement dans le deuil, que le prélèvement ait lieu ou non ».
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MessageSujet: Re: LES DONS D'ORGANE   LES DONS D'ORGANE Icon_minitime28.06.13 19:32

"Selon le comité, il faut également maintenir une séparation nette entre les équipes de réanimation, « dont l’objectif ne doit être que l’intérêt du patient », et les équipes du prélèvement"

De même,séparation nette entre les équipes qui récupèrent les tentatives de suicide et les équipes pratiquant de l'assistance au suicide
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MessageSujet: Re: LES DONS D'ORGANE   LES DONS D'ORGANE Icon_minitime29.06.13 9:55

Ma réflexion perso=
Par le suicide assisté,je mets fin à mes jours.Avec le don d'organes,je "m'immortalise" en quelque sorte puisque des organes de mon corps vont vivre dans le corps de quelqu'un d'autre(ou plutôt je prolonge ma vie terrestre tout en étant décédée)
Je patauge en ce moment sur un point,n'ayant pas de connaissances médicales:la méthode du suicide assisté serait très rapide(comme l'injecion létale,le cocktail lytique,l'euthanasie active directe)et donc risque de faire exploser les organes intéressants(cœur,poumons,foie,reins etc),je me pose cette question d'où l'intérêt de la sédation terminale qui endort tranquillement le patient??? ??? ???Le suicide assisté serait techniquement incompatible avec le don d'organes??? ??? ???
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MessageSujet: Re: LES DONS D'ORGANE   LES DONS D'ORGANE Icon_minitime29.06.13 10:38

Lu sur le web=
"Le don d’organe se différencie du don du corps à la science. Ce dernier a pour but de faire progresser la médecine ainsi que les connaissances et le savoir-faire des chercheurs et des étudiants. On peut être, bien sûr, donneur d’organe et donner en même temps son corps à la science".
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MessageSujet: Re: LES DONS D'ORGANE   LES DONS D'ORGANE Icon_minitime29.06.13 11:14

Prélèvements d’organes chez les Donneurs Décédés après Arrêt Cardiaque (DDAC), ou Prélèvement à Cœur Arrêté (PCA) : Quelques pistes de réflexion pour prendre part au débat


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Par Pierre Pardessus il y a 1001 jours


  • [url=http://carnets.parisdescartes.fr/search?q=pr%C3%A9l%C3%A8vement greffe organe coeur arr%C3%AAt%C3%A9 ethique&search_type=tags]prélèvement greffe organe coeur arrêté ethique[/url]


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Introduction
Dans les années 50, alors que la greffe d’organes fournit ses premiers résultats, les donneurs d’organes chez qui sont réalisés les prélèvements sont exclusivement des donneurs décédés. La définition du décès est à l’époque basée sur des critères cardiocirculatoire : un patient est décédé lorsqu’il se trouve de manière prolongée en situation d’arrêt cardiaque.
 
Au cours de la décennie suivante, la description par Goulon et Mollaret de l’état de mort encéphalique (ou coma dépassé), qui fut bientôt entérinée par le législateur, allait bouleverser les pratiques : ces personnes, légalement décédées, constituant dès lors un réservoir d’organes de bien meilleure qualité que les donneurs décédés, chez qui les organes avaient déjà souffert de l’ischémie au moment du prélèvement.
 
Ainsi, entre 1968 et 2006, aucun prélèvement d’organe n’est effectué sur donneur à cœur arrêté. A partir des années 80, différentes découvertes dans le domaine de l’immunité (notamment l’apparition de la ciclosporine, immunosuppresseur prévenant le rejet aigu de l’allogreffe) permettent une amélioration des techniques : le geste est mieux maîtrisé, les succès plus fréquents et les indications à la greffe se multiplient.
 
Aujourd’hui, les listes de receveurs en attente de greffon s’allongent et un nombre important de patients décèdent chaque année en attente (424 en 2008, selon l’Agence de Biomédecine), témoignant de la situation actuelle de profonde pénurie. Par ailleurs, différents programmes de prélèvement sur DDAC menés à l’étranger montrent des résultats identiques - en termes de survie greffon - à ceux obtenus lors de prélèvements sur DDME (Donneurs Décédés en état de Mort Encéphalique). Enfin, l’organisation du dispositif national de prélèvement, la multiplication des équipes et la maîtrise technique (notamment du problème du rejet) connaissent des améliorations récentes .
 
Dans ce contexte, la question des prélèvements d’organes sur donneurs décédés à cœur arrêté redevient l’objet du débat. Dès 1993, la réintroduction de la pratique est discutée aux Etats-Unis . En France, un décret (n°. 2005-949) est alors publié le 2 aout 2005, ré-autorisant les prélèvements sur donneurs décédés après arrêt cardiaque. Le code de Santé Publique précise dès lors que « les prélèvements des organes […] peuvent être pratiqués sur une personne décédée présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant » . Texte précisant aussi qu’en l’état de l’Art, seuls les prélèvements de rein ou de foie peuvent être considérés pour ces prélèvements. Des essais menés en France ont montré des résultats tout à fait encourageant en termes de survie des patients (par rapport à des prélèvements sur DDME ). Pourtant, en 2010, les positions du législateur et de la société sur ces questions sont loin d’être entièrement tirées au clair, et expliquent la frilosité des équipes médicales quant à la réalisation de tels prélèvements. D’ailleurs, la réintroduction même de la notion de prélèvement sur DDAC a suscité une vive réaction d’émoi parmi les éthiciens. Voici quelques éléments pour prendre part au débat.
 
Eléments de contexte
La conférence internationale de Maastricht a clairement établi une classification en quatre groupes des personnes décédées après arrêt cardiaque :
• Catégorie I de Maastricht : Les personnes qui font un arrêt cardiaque en dehors de tout contexte de prise en charge médicalisée (à domicile, dans la rue, etc.).
• Catégorie II de Maastricht : Les personnes qui font un arrêt cardiaque en présence de secours qualifiés, aptes à réaliser un massage cardiaque et à mettre en place une ventilation mécanique efficace, mais dont la réanimation ne permettra pas une récupération hémodynamique.
• Catégorie III de Maastricht : Les personnes hospitalisées pour lesquelles une décision d’un arrêt des traitements est prise en raison de leur pronostic.
• Catégorie IV de Maastricht : Les personnes décédées en mort encéphalique qui font un arrêt cardiaque irréversible au cours de la prise en charge de réanimation.
 
C’est sur cette classification que sont établies les règles des prélèvements en France. A l’heure actuelle, le législateur n’a pas énoncé de position claire sur les catégories de Maastricht concernées par une autorisation de prélèvement, et se contente de renvoyer à celle de l’Agence de Biomédecine qui, pour des raisons éthiques, recommande d’exclure les prélèvements sur les patients de la catégorie de Maastricht III (nous y reviendrons). Ainsi, même si la pratique n’est pas, stricto sensu, proscrite sur le plan légal, les prélèvements (encore rares sur donneurs à cœur arrêté) réalisés en France ne se font jamais sur donneurs issus de la catégorie de Maastricht III.
 
La position de l’Agence de Biomédecine
Comme nous l’avons dit, c’est pour des raisons éthiques de l’ABM recommande l’exclusion des patients de type Maastricht III du pool de donneurs potentiels. Tout d’abord, il convient de noter que les textes sur les questions de limitation et d’arrêt des soins ont fait leur apparition relativement récemment, avec la loi du 22 avril 2005 dite loi Leonetti. La méconnaissance du texte, ainsi que les fréquentes confusions faites avec les pratiques d’euthanasie (telles qu’on les définit par exemple en Belgique ou au Pays Bas), tant chez le public qu’au sein du corps médical, doivent naturellement nous inciter à la prudence en la matière.
 
Au delà, c’est bien la crainte d’une situation de conflit d’intérêt qui transparaît. La crainte que l’image d’un médecin tiraillé entre sa mission de soins et d’accompagnement de l’individu, le patient en fin de vie, et sa responsabilité de santé publique à l’égard d’une société et d’un système de santé demandeurs d’organes. Comment garantir alors la confiance des usagers envers le système de santé ? Envers la loi Leonetti, qui autorise, certes à l’issue d’une discussion collégiale et conformément à une demande émanant du patient, les équipes médicales à retirer ou à limiter les soins ?
 
Aux Etats-Unis, la classification des donneurs potentiels ne repose pas sur le système de Maastricht, mais sur une classification binaire définissant d’une part les donneurs à cœur arrêté non-contrôlé (ils correspondent aux patients des catégories I, II et IV et de Maastricht) et les donneurs à cœur arrêté contrôlé (correspondant à ceux de la catégorie III). 10% environ des prélèvements cadavériques d’organes aux Etats-Unis sont réalisés sur des donneurs à cœur arrêté (moins de 3% en France).
 
Au delà de ces divergences dans la classification et dans les chiffres, la réalisation de PCA sur des patients rentrant dans la catégorie des arrêts « contrôlés » constitue la différence majeure entre la France et les Etats-Unis. Tensions éthiques autour de la pratique Nord-Américaine Lorsque la décision est prise d’arrêter les soins pour un patient, et que les conditions médico-légales permettent d’envisager le prélèvement, celui-ci est alors transféré directement au bloc opératoire. C’est là qu’a lieu le retrait de l’assistance médicale, car dès lors tout doit aller très vite : au moment de l’arrêt cardiocirculatoire commence le processus d’ischémie chaude, dont la durée doit être minimale pour garantir la bonne qualité des organes au moment du prélèvement. Cette première nécessité délocalise le décès, qui survient hors de la chambre du patient, donc en l’absence de son entourage. On sait pourtant l’importance de cette présence au moment de la mort.
 
La durée observée, une fois les supports vitaux retirés, varie selon les protocoles de 2 à 10 minutes (et est même de 75 secondes dans certains protocoles). Ce qui, dans un contexte où prévaut la règle du donneur décédé (Dead Donor Rule), n’est pas sans soulever certains questionnements éthiques sur le statut vital du patient à l’instant du prélèvement :
- Peut-on assurer l’irréversibilité de l’arrêt cardiaque ? Certaines situations aboutissent même au paradoxe suivant : le cœur de donneurs déclarés « mort après une perte irréversible de la fonction cardiaque » a pu être greffé à des patients chez qui il fonctionne normalement.
- Comment assurer, après un délai si court, que la destruction du cerveau soit totale, définissant alors le décès du patient au regard du « standard neurologique » ?
 
Concernant les donneurs à cœur arrêté non contrôlé
L’autorisation des pratiques de prélèvement sur les patients issus des autres classes de Maastricht a aussi causé certains remous. Si le risque de dérive utilitariste évoqué précédemment semble être plus facilement jugulé par une nette séparation des rôles, entre équipes de réanimation (qui n’étaient alors pas en charge du patient) et de prélèvement, certains autres éléments interpellent néanmoins.
 
En cas d’échec des manœuvres de RCP (arrêt cardiaque persistant après une demie-heure de réanimation), les équipes de réanimation doivent là aussi observer un délai règlementaire avant de se prononcer sur la réalité du décès, en l’occurrence de 5 minutes à la suite desquelles est rédigé le certificat de décès. Un fois le décès prononcé registre national des refus est alors consulté : si aucune opposition n’a été exprimée de son vivant par le patient (et si un délai de moins d’une demi-heure s’est écoulé entre l’arrêt cardiaque et le début des manœuvres de réanimation pour les patients de la catégorie de Maastricht I), le sujet devient un donneur d’organes potentiel, selon le principe français du consentement présumé (opt out). Les manœuvres de « réanimation » permettant le maintien d’une circulation, sont alors reprises sur le corps du patient décédé, de manière à maintenir une perfusion des organes jusqu’à ce que des moyens de perfusion par circulation extracorporelle soient installés.
 
Certaines difficultés sont recensées. Tout d’abord, le statut vital du donneur, au regard du « standard neurologique » est ici aussi inconnu : l’arrêt cardiaque est effectivement persistant et irréversible, mais les manœuvres de réanimation ayant maintenu une circulation rendent impossible l’affirmation d’une destruction totale du cerveau. Au point que les recommandations actuelles préconisent qu’un ballonnet obstruant l’aorte thoraco-abdominale soit posé au niveau du diaphragme lorsque sont installés les systèmes de perfusion extra-corporelle.
 
Ensuite, l’avis des proches peut difficilement être recueilli dans ces cas de grande urgence. Dans le cas d’un prélèvement sur des patients ayant fait un arrêt cardiaque en dehors du contexte hospitalier, il est possible que le transfert à l’hôpital ne soit justifié que la perspective du prélèvement, le pronostic pouvant souvent être évalué sur place. Concernant cet aspect, la SFMU recommande que la transparence envers la famille doit donc être la plus grande possible pour éviter tout faux-espoir et toute incompréhension concernant ce transport .
 
Enfin concernant le consentement, la convention dans le cas des prélèvements sur DDME était l’application de la version « soft » du modèle opt-out : l’assentiment de la famille doit, en plus de la position du donneur, être recherché avant d’entamer une procédure de prélèvements. Ici encore, le contexte de l’urgence bouleverse l’ordre établi. En effet, lorsque la famille n’est pas présente sur les lieux (à domicile, dans la rue, à l’hôpital) au moment de l’incident, elle ne peut pas toujours être contactée dans l’urgence. Or, les équipes de réanimation n’ont d’autre choix que celui d’agir vite. L’installation des moyens de perfusion extra-corporelle des organes (pour limiter la durée de l’ischémie chaude), qui est un geste invasif sans bénéfice pour le patient, va se faire sans que l’avis de la famille ne puisse être recueilli.
 
La catégorie de Maastricht IV
Elle soulève relativement moins d’ambiguïtés puisque les patients qui en sont issus entrent de facto dans la catégorie des prélèvements d’organes sur patients décédés en état de mort encéphalique (DDME). Tout n’est pourtant pas simple, bien sur, puisque les débats sur la définition de la mort ont récemment été réouverts avec une remise en question récente du standard neurologique (la question mérite d’être traitée dans un sujet indépendant).
 
Bilan
Ainsi que nous l’avons vu, les PCA sur les patients appartenant aux classes I, II et IV de Maastricht sont aujourd’hui tolérés par l’ABM et par le législateur. Le risque de conflit d'intérêt étant semble-t-il écarté par une séparation claire des missions entre équipe de réanimation et équipe de prélèvement, ainsi que par la procédure "standardisée" imposant aux réanimateurs 30 minutes de RCP, leur permettant ainsi de "ne pas se poser de questions" sur un arrêt plus ou moins anticipé des soins à fournir au patient.
 
Cet arrêt survient cependant au bout des 30 minutes, certes pour ne pas entrer dans une démarche d'acharnement déraisonnable, mais sans que le consentement ni du patient, ni parfois des proches, ne puisse être recueilli, et sans que le statut vital du patient, au regard du "standard neurologique" ne puisse être établi dans l’urgence de la situation.
 
Au contraire, pour les patients appartenant à la classe III de Maastricht, le législateur, se référant à l’ABM, rejette toute démarche de prélèvement. Pourtant l'arrêt ou la limitation des soins (en dehors de tout questionnement sur le prélèvement d'organe) peut avoir été discuté et consenti avec le patient, selon les conditions prévues par la loi Leonetti. Une procédure standardisée de déclaration de décès du patient (ou mieux, d'arrêt programmé des soins pour une date fixée), par les équipes médicales en charge de son accompagnement palliatif, consultable par les équipes de prélèvement, ne permettrait-elle pas, sous couvert d'une totale indépendance des services, de ramener le risque de conflit d'intérêt au niveau de celui - toléré - que nous connaissons pour les prélèvements d'organes sur les patients des classes I, II et IV ?
 
En outre, la définition de la mort retenue dans le cas des PCA sur patients issus des classe I, II et IV de Maastricht peut nous interpeller. Il semble que, portée par l'idée que ce sont les fonctions corticales supérieures qui permettent à la personne sociale l'interaction avec son environnement définissant la vie, la médecine retienne actuellement la "destruction cérébrale totale" (« standard neurologique ») comme critère principal permettant de définir la mort d'un être humain. Ici, il semble pourtant que le critère cardiorespiratoire suffise. Pourquoi l'état neurologique n'est-il pas exploré comme prévu par la loi dans les autres cas de constat de décès ? Est-ce par crainte que celui-ci ne corresponde pas à la définition de la mort (encéphalogramme non-aréactif) et empêche de mettre fin à des soins dont on sait par expérience qu'ils ne permettront pas d'amélioration de l'état du patient ? Pourquoi ne pas mettre en place les moyens de perfusion des organes utilisés pour prévenir l'ischémie post-mortem avant le décès du patient ; alors que la crainte que ces moyens ne permette un retour des fonctions cérébrales (de la vie donc, au regard de la définition de la mort ?) après le décès constaté est de nature à légitimer la pose d'un ballonnet interdisant la reperfusion cérébrale ?
 
Tous ces questionnements mettent en évidence un certain nombre de tensions éthiques, nous renvoyant directement aux standards et aux définitions que nous utilisons pour constater le décès. Ces nombreuses incertitudes sur nos propres valeurs renvoient à la nécessité d’une réflexion individuelle et collective sur les conceptions, les priorités et l’éthique de notre pratique.
 
Au vu de la demande émanant des malades et des enjeux en termes de santé publique, notamment à travers la confiance que l’opinion accorde au système de santé, il semble nécessaire qu’une réponse à ces questions puisse être fournie.
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