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Faire vivre au risque de faire souffrir

Eric FAVEREAU 17 novembre 2009 à 00:00
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L’hôpital d’Orange a été condamné pour acharnement thérapeutique après avoir réanimé un nouveau-né resté handicapé.


Peut-on sauver une vie, quitte à courir le risque du handicap ? Révélé le 11 novembre dansle Figaro, un jugement du tribunal administratif de Nîmes a condamné l’hôpital d’Orange pour avoir réanimé un nouveau-né. Le tribunal a pointé un acharnement thérapeutique de l’équipe médicale, aboutissant à un handicap très lourd chez l’enfant.

Depuis, c’est la stupeur dans le monde des professionnels de la néonatalogie. Hier, dans une lettre rendue publique, la Société française de néonatologie se demandait même si les réanimateurs allaient pouvoir continuer à exercer. «Dans l’extrême urgence, lorsque la survie d’un nouveau-né est compromise à une échéance de quelques minutes», écrivent ces spécialistes des nourrissons, «il est du devoir de tout médecin de porter assistance à ce nouveau-né. Pour autant, ajoutent-ils, il est médicalement impossible de reconnaître à ce moment un quelconque signe indiquant avec suffisamment de précision le pronostic du malade».

Pour eux, il n’y a aucun doute. On réanime d’abord, et on voit ensuite. «Nous sommes dans l’urgence. Dans huit cas sur dix, il n’y aura pas de séquelles», insiste l’un d’entre eux. En tout cas, ce n’est qu’après la phase active de la réanimation que se pose la question de la survie de l’enfant. Les séquelles sont-elles lourdes, vivables, supportables ?«Lorsque l’enfant a survécu, écrivent-ils dans leur lettre, il devient possible à l’équipe médicale, en s’appuyant sur un ensemble d’arguments et en concertation avec les parents, d’interrompre des soins de support vital.» Et donc éventuellement de laisser l’enfant… mourir doucement.

Meurtri.Dans l’histoire de l’hôpital d’Orange, cette étape n’a pas eu lieu. Le récit des événements le montre. En décembre 2002, un couple arrive à la maternité. La grossesse s’est bien passée. La future mère est installée en salle de travail. On lui met un monitoring pour surveiller son rythme cardiaque et celui de l’enfant. Au bout de quelques minutes, le rythme de l’enfant s’effondre. Les parents sont seuls. Selon leur avocat, Alexandre Berteigne, le père s’inquiète, appelle. Une sage-femme arrive. Et va chercher l’obstétricien qui est en train d’opérer dans une autre salle. Quelques longues minutes passent. Aux dires des parents, l’ambiance tourne vite à la panique. Puis l’enfant naît, «en état de mort apparente», selon l’expertise. On fait appel à l’équipe de réanimation, qui prend le nourrisson en charge, et tente de le réanimer. Un petit quart d’heure plus tard, le médecin obstétricien revient, et annonce le décès de l’enfant alors que l’équipe de réanimation poursuit son travail. Quelques minutes plus tard, tout change brutalement. L’enfant n’est plus mort, le rythme cardiaque a repris. Il va être transféré au CHU de Nîmes, dans un service de réanimation néonatale.

Le petit Michaël respire, mais il va très mal. Meurtri de partout, il devra, selon l’avocat, subir plusieurs interventions chirurgicales à Nîmes. Sa conscience ? La question est délicate, ses parents disent qu’il les reconnaît. Souffre-t-il ? L’avocat l’assure. Une vie sans trop de souffrance est-elle possible ? A-t-on décelé une maladie génétique ? Me Berteigne affirme que jamais il ne leur est demandé s’ils souhaitent une poursuite des soins. Pour eux, «c’est ainsi, ils assument».

«Obstination». Deux ans plus tard, les parents ont envie de comprendre ce qui s’est passé. Leur avocat raconte : «La jeune mère est venue me voir en 2004. Elle et son mari se sont adressés à l’hôpital. Et ont essayé de faire une réunion avec les médecins. Pas de dialogue. Les parents ont eu du mal à avoir les pièces du dossier.» L’avocat, logiquement, recherche une responsabilité pour faute. Une expertise aboutit à l’absence de faute. «C’est comme ça que, finalement, je développe cet argument d’acharnement thérapeutique et, je le redis, ce n’est pas du tout une idée des parents.» Le tribunal a suivi. Selon le jugement, «les médecins ont montré une obstination déraisonnable, constitutive d’une faute médicale».Ils n’auraient pas pris en compte«les conséquences néfastes hautement prévisibles pour l’enfant de l’absence d’oxygénation du cerveau avant la naissance et tout au long de la réanimation». La juste décision aurait dû être de «permettre à la mort naturelle de prendre ses droits». Mais quelle mort naturelle ? «La décision du tribunal d’Orange ouvre une porte dangereuse», conclut la Société française de néonatologie. Pour elle, «si cette évolution se confirmait, elle interdirait de facto la pratique de la néonatologie»

Dessin Pierre Mornet
Eric FAVEREAU

Faut-il encore réanimer les nouveaux-nés?

Slate.fr 2009

Des juges viennent de condamner un hôpital où des réanimateurs ont sauvé un enfant handicapé. Les spécialistes se révoltent et menacent de ne plus réanimer.

 
Une décision de justice sans précédent vient de créer un grand trouble dans la communauté française des réanimateurs néonataux et des gynécologues-obstétriciens. Au point que la société française de néonatologie, comme plusieurs spécialistes de renom, ne craignent pas aujourd'hui de se révolter: ils dénoncent publiquement la décision des magistrats du tribunal administratif de Nîmes et les accusent de méconnaître l'ensemble des connaissances et des pratiques internationalement reconnues de soins d'urgence et de médecine de réanimation.

Comme toutes celles où la justice se pique de médecine, de morale, d'éthique c'est une lourde, étrange et bien troublante affaire. Elle commence en décembre 2002 à l'hôpital d'Orange avec un accouchement qui ne se passe pas bien. Le nouveau-né souffre de graves anomalies du rythme cardiaque. On le considère vite comme en état de «mort apparente». Puis on le tient pour mort; on le dit aux parents. Mais les spécialistes de réanimation néonatale estiment, eux, que rien n'est perdu. Pratiquée, dit-on, entre 20 et 30 minutes une réanimation intensive permettra de le ramener à la vie. Bientôt âgé de sept ans l'enfant souffre, depuis, de graves et lourds handicaps physiques et mentaux.


Comme rien n'est simple dans ce dossier cet enfant présente aussi des symptômes voisins de ceux d'une maladie connue sous le nom de «syndrome de Dubowitz»; une affection très rare qui se caractérise par des anomalies congénitales multiples, un retard de croissance et des troubles psychiques. Comment faire la part entre cette maladie d'origine génétique et les séquelles potentielles de la réanimation? Les parents sont bien incapables de le dire. Ils saisissent la justice. Et la justice vient de parler: les magistrats du tribunal administratif de Nîmes ont condamné l'hôpital d'Orange. En fait le jugement date de juin mais il vient seulement d'être rendu public.

En langage courant, compréhensible par tous, on dirait que ces magistrats accusent les médecins réanimateurs d'en avoir «trop fait». Les termes juridiques sont bien évidemment d'un abord moins facile. Le tribunal administratif de Nîmes a estimé qu'«en pratiquant ainsi sans prendre en compte les conséquences néfastes hautement prévisibles pour l'enfant, les médecins ont montré une obstination déraisonnable (...) constitutive d'une faute médicale de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier d'Orange».

Plus précisément le jugement du tribunal de Nîmes s'appuie sur l'article 37 du code français de déontologie médicale: «en toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances de son malade, l'assister moralement et éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique». Qui oserait soutenir le contraire? Mais qui est capable de situer avec précision, dans le vaste champ de l'«obstination», la frontière entre ce qui dans l'instant peut être tenu comme de l'ordre du  raisonnable et de ce qui, le temps passant, dira le contraire ?

Il importe ici d'écouter les voix qui portent. «Les règles du non-acharnement thérapeutique font certes partie de la déontologie médicale mais rien n'est plus difficile que de définir le juste soin, surtout dans un contexte de réanimation, observe pour sa part Jean Leonetti, député et dont la loi française sur le droit des patients en fin de vie du 22 avril 2005 porte le nom. Il serait très grave que cette décision soit prise comme une décision qui empêche de donner la chance à la vie.» S'exprimant par ailleurs au nom de la Fédération Hospitalière de France, M. Leonetti s'est déclaré «solidaire du centre hospitalier d'Orange » jugeant « que l'équipe médicale qui a réanimé un enfant en état de mort apparente à sa naissance a eu, dans le contexte de l'urgence, une attitude légitime».

On ne saurait, en d'autres termes, appliquer mécaniquement les dispositions de la loi sur le droit des patients en fin de vie à cette situation si particulière. «Dans le cas de l'hôpital d'Orange on est dans l'urgence, dans des circonstances médicales difficiles où il faut prendre des décisions très rapidement, rappelle M. Leonetti. La collégialité, la concertation de la famille prévus dans la loi ne peuvent intervenir que dans un contexte chronique, apaisé, pas dans l'urgence.» Question connexe: des juges peuvent-ils, par nature et par fonction, saisir toutes les facettes du concept de l'urgence?

Les voix qui portent? Me Alexandre Berteigne, avocat des parents, s'exprimant sur Europe 1: «L'obstination déraisonnable? C'est le fait d'employer des techniques médicales jusqu'au-boutistes pour tenter, au-delà du raisonnable, de réactiver un corps qui était mort avec des conséquences nécessairement déraisonnables pour ce corps revenu en vie  puisque le cerveau n'était plus oxygéné avec des conséquences irréversibles.» Me Berteigne: «Ce que souhaitait la mère? C'était que l'on fasse preuve de professionnalisme dans une situation médicale et scientifique donnée à l'instant T.  Jamais elle ne viendra reprocher que son enfant soit en vie. Et c'est par amour pour son enfant que toute cette action a été intentée pour lui assurer un avenir en dépit de son handicap.»

Les parents réclament aujourd'hui 500.000 euros d'indemnités. Une expertise est en cours pour, autant que faire se peut, déterminer  la part de cette faute dans les handicaps de l'enfant. Les responsables de l'hôpital d'Orange expliquent de pas avoir souhaité faire appel du jugement «dans un souci d'apaisement pour ne pas aggraver la douleur de la famille face à une procédure déjà longue».

Les responsables de la Société française de néonatologie viennent de rappeler quelques vérités selon elle indiscutables: «Dans l'extrême urgence, lorsque la survie d'un malade, qu'il s'agisse d'un nouveau-né ou d'un adulte, est compromise à une échéance de quelques minutes, il est du devoir de tout médecin, comme de toute personne, de porter assistance à ce malade». Ils ajoutent qu'il est «médicalement impossible de reconnaître à ce moment un quelconque signe indiquant que, si la réanimation était poursuivie, le cas évoluerait vers une survie avec des séquelles graves, ou vers le décès (...) ou au contraire évoluerait favorablement».

Selon eux le risque d'une survie au prix de complications graves est généralement proportionnel à la durée de la réanimation nécessaire» mais il n'y a pas de «durée précise» qui identifierait une évolution vers une survie « avec une qualité de vie considérée comme inacceptable». «L'état des connaissances actuelles ne permet pas de reconnaître dans l'urgence ce qui pourra être considéré, a posteriori, comme une obstination déraisonnable» estime encore cette société savante, qui rassemble les pédiatres spécialisés dans les soins et la réanimation des nouveau-nés.

Ses responsables ajoutent encore que les gestes de réanimation des nouveau-nés en difficulté leur permettent «dans l'immense majorité des cas» de «vivre sans aucune séquelle». «Ne pas les pratiquer serait une faute médicale, ou une non-assistance à personne en danger, ajoutent-ils à l'adresse des juges comme de leurs pairs. La décision du tribunal administratif crée purement et simplement un précédent unique qui remet en cause l'ensemble des connaissances et des pratiques internationalement reconnues de soins d'urgence et de réanimation.»

«La réanimation néonatale conduit aux décisions médicales les plus difficiles à prendre, explique à Slate.fr le Pr Claude Sureau, spécialiste de gynécologie-obstétrique, membre du Comité national d'éthique et de l'Académie nationale de médecine. A posteriori il est toujours facile de dire: «il fallait arrêter la réanimation». Mais dans l'instant, comment savoir -et sur quels critères objectifs-  que l'on a atteint une limite et qu'il ne faut pas persévérer. L'évidence c'est que le praticien est pris entre les deux écueils: celui de la réanimation excessive et celui de la participation à un arrêt de vie, qui va finir pas ressembler à de l'euthanasie.»

Le Pr Sureau: «Je n'ai jamais hésité pas à critiquer certaines attitudes médicales, mais, en l'occurrence - et pour avoir été confronté plusieurs fois à de tels dilemmes-  je pense que le médecin doit agir «en conscience» et que les «normes» sont bien lointaines dans la solitude de la décision. Bien évidemment se posent les problèmes de l'indemnisation et de la prise en charge; mais la solution judiciaire retenue ici ne me paraît pas la bonne: elle risque fort de conduire «par prudence» et pour éviter les risques judiciaires pour le praticien, à préférer l'arrêt trop rapide de la réanimation à sa poursuite de celle-ci.»

Et le Pr Sureau de conclure: «Il y a évidemment moins de risque à accepter la mort qu'à tenter de sauver une vie. En France la dérive judiciaire se renforce qui conduit à une abstention thérapeutique qui peut, elle-même, être déraisonnable. J'avoue ne pas savoir où est la solution, mais elle n'est certainement pas dans le renforcement des sanctions judiciaires, qui ne peuvent comme l'actualité en témoigne, que conduire à la régression des activités  obstétricales. Où allons-nous?»

Une réponse est fournie par le Pr Israël Nisand également spécialiste de gynécologie-obstétrique (CHU de Strasbourg). «Pour un nouveau-né on se bat avant d'avoir la preuve -et on ne peut souvent l'avoir que des jours et des jours après -qu'il n'y a pas de dégâts cérébraux. On peut masser pendant des minutes, parfois de dizaines de minutes car parfois le cœur repart, puis s'arrête de nouveau, puis repart... Les équipes sont là dans des circonstances où elles n'ont pas d'informations sur ce qui se passe à l'échelon cérébral. Et le Pr Nisand, pour conclure: «On a beaucoup condamné de médecins pour ne pas avoir «assez» réanimé. Maintenant on se met à les condamner parce qu'ils réaniment «trop». La solution de simplicité, pour eux, est claire : OK ! On ne veut plus de procès, alors on ne réanime plus personne...»

Jean-Yves Nau

Réanimation néonatale : obstination déraisonnable ?



Peut-on s’abstenir de réanimer ou interrompre la réanimation d’un nouveau-né afin d’éviter un risque de handicap ? Telle est la question posée par le jugement – largement polémique – rendu en juin 2009 par le tribunal administratif de Nîmes et condamnant l’hôpital d’Orange pour "obstination déraisonnable" lors de la réanimation d’un nouveau-né.

Obstination : faute médicale ?
A sa naissance en 2002, le petit Michaël est en état de "mort apparente" et présente de telles anomalies cardiaques qu’on le tient rapidement pour mort. Pendant que le médecin annonce le décès aux parents, l’équipe de réanimation poursuit ses efforts et ramène l’enfant à la vie au bout de vingt minutes durant lesquelles le cerveau du bébé n’est pas suffisamment oxygéné. Aujourd’hui âgé de sept ans, Michaël est atteint d’un handicap physique et mental très lourd dû en partie aux séquelles de la réanimation et en partie non déterminée à un "syndrome de Dubowitz". Les juges se sont rendus aux arguments de l’avocat de la famille qui estime que "la juste décision était de permettre à la mort naturelle de prendre ses droits". Selon eux, "en pratiquant [la réanimation] sans prendre en compte les conséquences néfastes hautement prévisibles pour l’enfant, les médecins ont montré une obstination déraisonnable (…) constitutive d’une faute médicale de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier d’Orange".
Ce jugement a provoqué l’inquiétude chez les médecins réanimateurs et néonatalogistes qui craignent qu’il ne fasse jurisprudence et que la pratique de la réanimation ne s’en trouve faussée : le corps médical pourrait en venir à s’arrêter trop tôt dans une phase de réanimation par crainte de voir sa responsabilité engagée. Or, pour Philippe Hubert, chef du service de réanimation pédiatrique à l’hôpital Necker, "ne pas réanimer un nouveau né en état de mort apparente serait une faute médicale" d’autant que "97% des enfants [nés en état de mort apparente] ne montrent aucune séquelle", confirme le Dr Mostafa Mokhtari, réanimateur à l’hôpital Bicêtre.

Définir l’obstination déraisonnable
En outre, dans l’urgence des situations de réanimation, la notion d’"obstination déraisonnable" est à manier avec précaution. "L’obstination déraisonnable se définit en rassemblant un certain nombre d’arguments et éléments de pronostic", explique le Pr Umberto Siméoni, président de la Commission éthique de la Société française de néonatalogie, or "on ne peut pas prédire, de façon précise, le pronostic pour pouvoir définir ce que serait une obstination déraisonnable au moment même où la vie du patient est en jeu. " "Dans l’extrême urgence, lorsque la survie d’un nouveau-né est compromise, à une échéance de quelques minutes, il est du devoir de tout médecin de porter assistance à ce nouveau-né. Pour autant, il est médicalement impossible de reconnaître à ce moment-là un quelconque signe indiquant avec suffisamment de précision le pronostic du malade". Sur le plan médical, on sait qu’au-delà de trois minutes de privation d’oxygène, il y a des conséquences cérébrales irréversibles qui ne sont pas évaluables tant que l’enfant n’est pas réanimé. Généralement, on estime raisonnable l’interruption d’une réanimation néonatale si l’enfant n’a pas récupéré ses fonctions vitales au bout d’une demie heure.

Accepter l’incertitude
L’article 37 du Code français de déontologie médicale au regard duquel le jugement a été rendu stipule que "le médecin doit éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique", mais en vertu des règles objectives de prudence acceptées en réanimation néonatale, la Ministre de la Santé a estimé : "On demande beaucoup aux équipes médicales, mais (…) la décision a été prise de la meilleure façon", avec la part inévitable d’incertitude inhérente à toute décision prise en prudence et en conscience.

Le Figaro
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Un hôpital condamné pour acharnement thérapeutique

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Par Guillaume Mollaret - Nîmes
Mis à jour le 10/11/2009 à 22:32
Publié le 11/11/2009 à 22:31


Un service de néonatologie marseillais. À l'hôpital d'Orange, Mickaëla été réanimé après que son cerveau a été privé d'oxygène pendant plus de vingt minutes.


Michaël, en état de «mort apparente »à sa naissance, a été sauvé, mais il est aujourd'hui gravement handicapé.


De mémoire de médecins et de juristes, c'est un fait unique : jamais un hôpital n'avait été condamné pour avoir sauvé une vie. C'est pourtant la décision qu'a rendue le tribunal administratif de Nîmes (Gard) le 2 juin dernier à l'encontre du centre hospitalier d'Orange (Vaucluse). Une décision passée jusqu'ici inaperçue mais à considérer avec attention au moment même où une expertise est en cours pour évaluer le montant du préjudice subi par Michaël (1) et ses parents.

Michaël est né en décembre 2002 à l'hôpital public d'Orange. Alors que sa mère demande de l'assistance pour accoucher, les médecins, occupés ailleurs, tardent à venir à son chevet. Trop tard en tout cas pour déceler une anomalie du rythme cardiaque fœtal. Quand Michaël voit le jour, il est en état de « mort apparente » ; autrement dit sans réaction et son cœur bat bien plus lentement que celui d'un nouveau-né arrivé à terme sans complication. À ce moment-là, son cerveau n'est pas suffisamment alimenté en oxygène. Comme c'est toujours le cas en pareilles circonstances, l'équipe médicale fait tout pour que l'état du nourrisson s'améliore. En vain.

Vingt minutes après l'accouchement, le gynécologue revient annoncer aux parents le décès de leur fils… Pendant ce temps, les tentatives de réanimation continuent, et après plus de vingt minutes de soins intensifs le cœur de Michaël repart ! Une obstination qui vaut à cet enfant de 7 ans un handicap physique et mental très lourd. «Il ne marchera jamais et sa colonne vertébrale et tenue par une coque. Rendez-vous compte : son cerveau a été privé d'oxygène pendant au moins vingt minutes», soutient Me Alexandre Berteigne, l'avocat de la famille.

C'est précisément cette durée et le double discours des médecins - l'annonce du décès puis du retour à la vie - que les juges ont sanctionnés. «Les médecins ont montré une obstination déraisonnable», au regard du code de déontologie médicale, «constitutive d'une faute médicale», indique le tribunal. Ils n'auraient pas pris en compte «les conséquences néfastes hautement prévisibles pour l'enfant» de l'absence d'oxygénation du cerveau avant la naissance et tout au long de la réanimation. Cette «obstination déraisonnable» porte un autre nom : l'acharnement thérapeutique.

Crainte des assurances

Cette décision de justice suscite aujourd'hui le débat chez les praticiens interrogés par Le Figaro. Certains craignent que celle-ci ne fasse jurisprudence. «Sur le plan médical, au-delà de trois minutes de privation d'oxygène, on sait qu'il y aura des conséquences cérébrales irréversibles. Mais on ne connaît l'ampleur de ces conséquences qu'une fois l'enfant réanimé. Or, réanimer, c'est notre métier», commentent deux chefs de service d'hôpitaux parisiens requérant l'anonymat. Devant les tribunaux, en effet, on rencontre plus souvent des actions de parents reprochant aux hôpitaux de ne pas avoir tout mis en œuvre pour réanimer un nouveau-né. Ici, c'est précisément l'inverse qui est reproché à l'institution. «Le tribunal nous dit que faire preuve d'humanité eut été de laisser faire la vie, et donc de laisser la mort prendre naturellement ce garçon», argumente Me Berteigne en s'appuyant sur un avis du Comité consultatif national d'éthique.

De son côté, l'hôpital d'Orange n'a pas fait appel de la décision du tribunal. Un expert en droit administratif, étranger au dossier, y lit une crainte des assurances de voir ce genre de décision judiciaire se multiplier en cas de confirmation. «Peut-être que les assurances ont décidé de payer sur ce qui demeure un cas d'espèce. Si une cour d'appel puis le Conseil d'État venaient à graver cette décision dans le marbre, les chances pour les victimes présumées d'obtenir d'énormes réparations seraient multipliées.» Sur le plan juridique, Me Berteigne ne souhaite pas que soient tirées des généralités de la décision dont ont bénéficié ses clients : «C'est par amour et pour assurer un avenir à leur enfant que ces parents ont attenté une action. Il faut juger au cas par cas. Le corps médical doit avoir la capacité de décider sereinement. Or, dans le cas présent, le tribunal l'a souligné, la juste décision était de permettre à la mort naturelle de prendre ses droits», déclare-t-il.

(1) Le prénom a été modifié.