L'AGONIE,c'est quoi?

L’agonie


lundi 27 février 2006 par Michel CAVEY

QU’EST-CE QUE L’AGONIE ?


L’agonie est la phase ultime de l’existence : c’est la période qui précède immédiatement le décès. Elle dure de quelques heures à un ou deux jours.

C’est une période importante à connaître car elle présente plusieurs particularités :
L’agonie ne prévient pas, ou pas toujours. Elle survient volontiers dans un contexte où on ne l’attendait pas particulièrement, ce qui fait que non seulement elle peut prendre au dépourvu mais qu’on peut mettre un certain temps à comprendre que le malade agonise.
Le diagnostic en est difficile : on s’inquiète souvent de signes qui ne sont pas graves et on manque l’interprétation d’autres qui sont importants. Par ailleurs il est difficile de faire la différence entre un malade qui s’aggrave mais pour qui une hospitalisation d’urgence va permettre d’inverser le cours des choses et un malade qui agonise et que rien ne peut plus sauver. Nous reviendrons sur ce point.
C’est un moment impressionnant, où les professionnels les plus aguerris ont tendance à perdre leur esprit scientifique.
Si l’agonie est détectée et reconnue elle implique des décisions particulières : notamment il n’y a le plus souvent aucune raison d’hospitaliser un malade agonisant.

QUE VOIT-ON DANS UNE AGONIE ?


La question de l’agonie est si difficile que le plus raisonnable est sans doute de commencer par décrire ce que l’on observe sans chercher le moins du monde à l’interpréter.

LA PHASE PREAGONIQUE :

Il existe des signes d’alerte ; aucun de ces signes n’est caractéristique de la période préagonique, c’est leur association qui va inquiéter.

Les signes physiques :
1. L’aggravation de l’état général : elle est souvent présente, mais le problème est ici de déterminer si cette aggravation est réellement irréversible : l’état général est variable chez la personne âgée malade, et par exemple une simple déshydratation peut parfaitement le provoquer ; dans ce cas il suffira de quelques perfusions sous-cutanées pour rétablir la situation.
2. Le refus de s’alimenter : il est très fréquent, mais là aussi les troubles de l’appétit se voient dans à peu près toutes les situations, et lorsque la personne âgée ne mange pas, avant d’envisager une agonie il faut penser à une constipation, une pneumonie, une infection urinaire, une mycose digestive... On pourra cependant être alerté par la survenue brutale de l’anorexie, ce qui ne dispense pas de rechercher rapidement une cause curable.
3. L’amélioration inattendue, ou une brusque poussée d’appétit, au contraire : le « mieux de la fin » existe bel et bien, et si on en comprend les mécanismes psychologiques [1] les bases physiques sont plus incertaines.

Les propos du malade :
4. Conversations obsessionnelles sur la mort : c’est sans doute l’une des choses les plus troublantes, notamment chez le dément [2], comme si le patient, effectivement, sentait la mort venir ; parfois le malade le dit.
5. Référence à un objectif (anniversaire, fête de famille), comme si le patient décidait de « tenir jusque là », puis de se laisser aller.
6. Référence à la mère.

Les signes comportementaux :
7. Refus de parler.
8. Poussée d’agitation, qui fera penser plus tard à une réaction de panique devant la mort (alors que ce n’est absolument pas certain).
9. Froissement des draps, souvent repéré par les soignants alors qu’on n’en comprend pas l’explication.
10. Position fœtale : cette position est fréquente chez le malade grabataire, où elle n’a pas de signification pronostique ; par contre sa survenue brutale chez un patient peut traduire sa volonté de se replier effectivement sur lui-même. On peut interpréter de la même manière le fait pour le malade de se mettre à regarder le plafond.

Un signe très fiable est... l’impatience de la famille, ou même de l’équipe soignante : lorsque l’entourage commence à demander « si les choses vont durer encore longtemps », il est rare, précisément, qu’elles durent.

Répétons-le : aucun de ces signes n’a de valeur en soi, et pour la plupart ils sont inexplicables ; ils font plutôt partie d’une sorte de savoir traditionnel des soignants ; il faudrait étudier plus précisément la manière dont on peut les utiliser.

L’AGONIE :

L’agonie proprement dite dure en moyenne moins de 24 heures.

Elle se marque généralement par :
1. Un trouble de la conscience, avec un malade qui devient somnolent, de plus en plus difficile à réveiller. Contrairement à ce qu’on pourrait croire, ce signe est probablement le plus difficile à interpréter : car notre modèle conceptuel en la matière est celui du coma, avec sa suite somme toute assez logique [3] de désorganisation des fonctions neuronales. Reste à savoir si l’agonie est un coma. D’autre part l’utilisation au cours de l’agonie d’échelles de type Glasgow, serait tellement futile qu’elle serait éthiquement inacceptable, pour ne rien dire des manoeuvres nociceptives. Du coup nous ne pouvons guère surveiller l’agonie de ce point de vue, et cela nous met en difficulté : non seulement il y a bien peu de différence entre un malade qui dort et un malade qui meurt, mais encore l’agonisant peut rester très longtemps réveillable.
2. Une modification du comportement moteur : le sujet ne bouge plus (le sommeil est calme), le tonus musculaire diminue ou disparaît, ce qu’on peut constater en remuant les bras du malade, qui n’offrent aucune résistance. Mais il y a de nombreux pièges, notamment le fait que le tonus musculaire disparaît aussi pendant certaines phases du sommeil normal ; mais plus généralement le tonus musculaire est difficile à apprécier objectivement, et il faut noter qu’une échelle de type Ashworth sert surtout à surveiller les hypertonies, non les hypotonies.
3. Un trouble respiratoire : la respiration devient calme, ralentie, parfois irrégulière. A mesure que l’agonie progresse, le rythme se ralentit, avec des pauses fréquentes et impressionnantes par leur durée. Toutefois là aussi il faut se méfier : contrairement à ce que l’on pense souvent la respiration n’est pas un phénomène si régulier que cela ; en particulier pendant le sommeil les pauses respiratoires sont normales, fréquentes, et souvent prolongées. Les pauses respiratoires et l’arrêt respiratoire n’ont pas le même mécanisme, et il est banal de voir le malade faire des pauses respiratoires alors qu’il ne va entrer en agonie que plusieurs jours après.
4. Un trouble respiratoire particulier est le râle agonique ; c’est un bruit entraîné par la présence de sécrétions dans les voies respiratoires.
5. Un trouble circulatoire : refroidissement progressif des pieds, des mains, du nez ; apparition de marbrures, notamment aux genoux. Ce sont pour l’essentiel des signes d’« état de choc » : le corps réorganise sa circulation pour maintenir une tension artérielle normale, et il y parvient assez longtemps, mais le système finit par s’effondrer. Le piège est là aussi de surestimer la gravité de la situation, car si les marbrures sont présentes en cas d’état de choc elles se voient souvent aussi dans des situations bien plus banales.
6. D’autres manifestations (pincement des ailes du nez, teint blanc-jaunâtre, fixité des globes oculaires, odeur caractéristique) sont plus difficiles à apprécier ; il serait cependant important de les étudier car c’est souvent sur ces signes que les soignants se basent pour prévoir le décès imminent.
7. Nous ne ferons que citer les troubles de la déglutition, les secousses musculaires, les mouvements désordonnés, voire les convulsions ou la fièvre.
8. Ce n’est qu’à l’extrême fin de l’agonie qu’on assiste aux signes d’effondrement physiologique. Ces signes sont :
Respiratoires, avec la multiplication des incidents.
Circulatoires, avec le collapsus cardio-vasculaire.
Neurologiques, avec notamment les modifications pupillaires ; encore faut-il penser à faire dans ces troubles la part de la pharmacologie : la morphine peut entraîner un myosis faussement rassurant, mais surtout la scopolamine crée une mydriase faussement inquiétante.

Que faire ?

Pour le professionnel, il y a plusieurs choses à considérer :

Il faut penser à l’agonie : c’est l’accumulation d’indices qui va permettre de pressentir qu’on est à la fin ; cela permet à l’intervenant de se préparer et de comprendre ce qui va se passer ensuite ; cela lui permet surtout de donner des informations fiables, qui échappent à la subjectivité, aidant à éviter qu’on transfère un mourant, ou au contraire qu’on sous-estime la gravité d’une situation.
Il faut prévenir l’équipe : on ne peut que suspecter une agonie, le diagnostic doit être confirmé ; par ailleurs même si on se trouve face à une situation d’agonie, il y aura peut-être du travail médical à faire : l’agonie laisse largement le temps de développer un globe vésical.
Il faudra prévenir la famille, qui peut souhaiter assister à l’agonie ; mais naturellement ceci ne peut être fait qu’une fois le diagnostic confirmé.
Il faudra s’organiser : il n’est pas question de laisser un malade agoniser seul. Il faut donc dégager du temps, voir qui peut aider à assurer la présence. D’une manière générale il vaut mieux ne pas rester seul soi-même.

Que traiter ?

L’une des grandes difficultés de l’agonie est qu’il faut arriver à faire la différence entre ce que les témoins voient, ce qu’ils sentent, et ce que le malade ressent. Il importe de rester lucide, et de savoir si les gestes qu’on effectue sont destinés à soigner le malade, sa famille ou les soignants.

Le trouble de la conscience n’a évidemment pas à être soigné ; au reste on ne pourrait le faire. Plus difficile est de répondre à deux questions :
Le mourant est-il sensible à ce qui l’entoure ? La vérité oblige à dire que nous ne le savons pas. Nous ne savons même pas très bien dater le moment exact de la mort, cet instant où les fonctions cérébrales qui permettent la vie de relation sont définitivement compromises [4] et il est fort possible que la mécanique du corps continue à fonctionner quelques instants après que le malade soit dans un coma où il ne perçoit plus rien et dont rien ne pourra le sortir.
Faut-il traiter l’agitation agonique ? Ce n’est pas sûr, et il faut arriver à faire la part de ce que l’entourage vit et de ce que le malade vit ; cela conduit à faire la part des choses, et à constater qu’il y a des actes qu’on pose pour soulager la famille. C’est ici le moment de rappeler que l’agonie est aussi, et peut-être surtout, une cérémonie (voir sur ce point Quelques problèmes culturels autour de la mort, mais aussi La mort, un acte social, et que dans cette mesure ce que vit l’entourage nécessite absolument d’être pris en compte : la mort ne concerne pas que le mourant.

Le trouble respiratoire n’a pas à être soigné : si le malade fait des pauses respiratoires c’est parce que le centre nerveux responsable est en train de tomber en panne ; du coup le malade respire mal mais il ne le sait pas, et par conséquent il n’en souffre pas : au sens propre il oublie de respirer (c’est pourquoi l’oxygène n’a aucun sens). De la même manière le râle agonique est insupportable pour la famille, mais il correspond à des sécrétions si minimes que le patient, lui, n’en est pas gêné (c’est pourquoi il ne saurait être question de faire des aspirations). Cela ne veut pas dire que le râle doit être respecté, car il s’agit d’un bruit insupportable qui empêche l’entourage de se recueillir.

Le trouble circulatoire ne doit pas être traité : si on le faisait ce serait probablement un acte d’acharnement thérapeutique. Reste à être absolument certain qu’on est en situation d’agonie, rien ne ressemble plus à un collapsus terminal qu’une déshydratation. Même en fin de vie, surtout peut-être, il importe tout autant de laisser la mort venir que de ne pas hâter son heure : ce n’est pas parce qu’on a un pied dans la tombe qu’il faut se presser d’y poser l’autre.

L’agonie est une phase normale, qu’il faut savoir aborder sans panique.

On s’accorde pour dire que les soins d’hygiène (toilette, rasage) et en particulier les soins de bouche sont à assurer jusqu’au bout. Toutefois la raison pour laquelle ces soins sont poursuivis mérite d’être analysée finement. On sait bien en effet qu’un mauvais état buccal peut être une source majeure d’inconfort pour le malade, et cela justifie que les soins soient poursuivis. Mais il y a un autre aspect, qui est le caractère social du soin de bouche : la mauvaise haleine du malade est perçue par l’entourage, et cela constitue un autre motif de poursuivre les soins. Cette dimension est bien entendu manifeste si on considère la toilette et le rasage : le plus probable est que l’agonisant n’a que faire d’être propre ou d’avoir la peau du menton douce ; mais ce dont il n’a probablement pas rien à faire, c’est de se percevoir ainsi maintenu dans le lien social ; et ce dont l’entourage n’a pas davantage rien à faire, c’est de savoir que son proche est traité avec tout le respect auquel son statut d’humain lui donne droit.
La douleur reste une priorité, et ce quel que soit l’état de conscience du malade ; c’est toutefois beaucoup plus facile à dire qu’à faire, car le trouble de la conscience ne permet pas de surveiller aisément l’efficacité, ou même la pertinence, des thérapeutiques.
L’alimentation n’a plus de sens à ce stade, du moins en ce qui concerne la biologie ; le problème vient souvent de l’entourage, pour qui l’arrêt de l’alimentation atteste le caractère désespéré de la situation, avec un relent d’euthanasie dont il faut se méfier car il importe de le désamorcer.
La question de l’hydratation n’est simple qu’en théorie ; dans l’immense majorité des cas elle n’a pas de sens.
Les escarres sont pratiquement inévitables dans les tous derniers instants ; il n’est guère utile de chercher à les éviter, et le fait de pouvoir dire que le malade « est mort sans aucune escarre » ne constitue qu’une présomption de bonne prise en charge.

COMMENT COMPRENDRE L’AGONIE ?


Donc, on s’accorde à appeler agonie la période qui précède la mort dans les maladies lentement évolutives. Dire cela n’est que proférer une évidence. Et cependant les choses nous apparaissent très vite nettement plus compliquées qu’on n’aurait pu le supposer. Car dès qu’on cherche à délimiter le sujet on bute sur deux difficultés.

La première est de savoir si l’agonie est obligatoire : on connaît assez bien (ou on croit connaître) l’agonie des malades ; mais peut-on parler d’agonie, même brève, en cas de mort subite ou violente ? Dira-t-on que les quelques minutes qui vont de la rupture de l’anévrysme au décès, ou les quelques secondes qui séparent l’impact au sol du décès, constituent une agonie, certes très courte, mais à part entière ? Si on accepte cette manière de voir, on se représentera l’agonie comme la manière dont le moteur d’une voiture cesse, plus ou moins progressivement, de fonctionner quand il tombe en panne, et l’agonie sera la description des modalités de cette panne.

La seconde est de savoir si l’agonie est un processus singulier. Dira-t-on que la seule issue de l’agonie est le décès, ou bien dira-t-on que l’agonie est une situation potentiellement réversible pourvu que la maladie, les soins et la chance s’y prêtent un tant soit peu ?

Cette question est d’importance. Car nous avons tendance à dire que lorsque le malade est entré en agonie la mort est là, et que cette perspective rend futile toute action agressive, qui se trouve nécessairement qualifiée d’acharnement thérapeutique. Mais on sait que la question de l’acharnement thérapeutique est tout sauf simple, et que les positions sont nécessairement biaisées : lorsque nous décidons que le malade va trop mal et qu’il faut abandonner les soins, le malade meurt toujours, ce qui semble valider notre stratégie. En réalité cela ne valide rien du tout, car cela ne nous dit pas ce qui se serait passé si nous nous étions battus ; et cette question est particulièrement cruciale en gériatrie où on ne compte plus les situations qui paraissaient très compromises et qu’on a pu rétablir avec souvent assez peu d’agressivité.

On aurait tort de perdre ces considérations de vue : dans tout ce qui va suivre il faut garder en tête que nous n’avons pas de définition stable de l’agonie, ce qui ne peut que compliquer les choses quand il s’agit de parler de diagnostic ou de description.

QUE SE PASSE-T-IL DANS L’AGONIE ?

Quels sont les mécanismes de l’agonie ?

Il suffit d’une simple recherche sur Internet pour constater l’insigne pauvreté des références bibliographiques concernant l’agonie : on ne trouve guère que le document classique de l’ANAES. Certes tout ne se trouve pas sur Internet, mais l’indication n’en est pas moins pertinente. Au fait cela n’a pas tellement lieu de nous surprendre, et on aura remarqué depuis longtemps que la médecine ne se montre guère bavarde sur tout ce qui entoure la mort. Les questions d’internat de nos études décrivaient soigneusement les maladies, mais elles ne disaient le plus souvent pas un mot des raisons exactes de la mort : tout ce qu’on finissait par savoir était que « le décès survient habituellement dans un tableau de défaillance multiviscérale » dont on se gardait bien de nous expliquer l’enchaînement ; et il convient de dire que les choses n’ont sur ce point guère changé. Il est bien difficile de savoir de quoi le parkinsonien meurt en général. Mais au fait on n’en sait pas plus sur la manière dont meurt le malade atteint de cancer : on le sait quand le processus tumoral entraîne une hémorragie, ou un état asphyxique ; mais qu’est-ce qui tue le cancéreux ? Par que mécanisme le voit-on progressivement entrer dans cet état de faiblesse grandissante qui ouvre sur un coma terminal ? Quelle est la nature du processus ? Qu’est-ce que l’altération de l’état général ? A toutes ces questions il n’est guère de réponse. Cela n’intéresse personne.

Et du coup nous ne savons pratiquement rien des mécanismes de l’agonie.

Les phénomènes physiques :

La constatation la plus évidente est l’aggravation de l’état général. Cette aggravation peut avoir plusieurs mécanismes, mais aucun ne se décrit simplement, et d’ailleurs on ne sait pas très bien dire ce qui s’y passe exactement :
Certes il y a l’affaiblissement lié à la grabatisation.
Il y a la dénutrition liée à l’anorexie.
Il y a l’hypercatabolisme azoté lié au cancer, à ses complications, au syndrome inflammatoire.
Il est probable qu’il y a aussi des troubles chimiques et hormonaux complexes. Ces phénomènes sont-ils radicalement différents de ceux qui sont à l’oeuvre dans certaines maladies épuisantes, comme la mononucléose infectieuse ou l’hépatite virale, ou encore les maladies inflammatoires chroniques ? Ou bien n’en sont-ils qu’une variante ? Nous ne le savons pas. Toujours est-il que le sujet se sent mal, il est notamment très fatigué.

Contrairement à ce qu’on pense un peu rapidement cet état ne s’explique pas seulement par une défaillance circulatoire : la tension artérielle, notamment, reste longtemps satisfaisante, et quand elle chute cela signifie que l’agonie est déjà très avancée. Mais cette défaillance circulatoire finit toujours par arriver, et elle explique un certain nombre des signes qu’on va observer.

Quant aux troubles respiratoires, il n’est pas davantage facile de les comprendre : par exemple les troubles du rythme respiratoire surviennent très souvent bien avant que la profondeur du coma ne les rende logiques.

Mais d’une manière plus générale il faudrait expliquer comment se produit la cascade de la « défaillance multiviscérale ». Par exemple il y a souvent une insuffisance rénale ; mais cette insuffisance rénale est-elle uniquement due à l’effondrement de la performance cardiaque ? Ou bien reconnaît-t-elle d’autres causes, et si oui lesquelles ?

Les phénomènes psychologiques :

Il est très important de connaître leur existence, même si on ne sait absolument pas comment il faut les expliquer. Tout se passe en tout cas comme si le patient savait qu’il entre en agonie. Reste à savoir si c’est vrai. Ce qui est probable en tout cas c’est qu’il sent que son état est particulier, et qu’il ne ressemble probablement à rien de ce qu’il a connu auparavant. Le comportement du malade est donc constitué d’un mélange variable d’agitation, d’anxiété, de confusion mentale, mais aussi, bien souvent, d’une certaine sérénité. Les soignants pensent en général que l’ensemble réalise un tableau très particulier, que l’expérience permet d’arriver à reconnaître.

PREVOIR L’AGONIE :

On pense généralement qu’il est possible de prévoir l’agonie. Soit. Mais il faut noter deux points importants.

Le premier est que de nombreux soignants disent qu’ils savent prévoir les agonies. C’est possible, mais cela n’a pas été prouvé. Ce qui arrive c’est que lorsque le décès est survenu les soignants disent qu’ils l’avaient prévu ; mais il faudrait étudier aussi le nombre de fois où ces mêmes soignants ont prévu une mort qui n’est jamais venue, et le nombre de fois où ils n’ont pas vu la mort arriver.

Le second est que le plus souvent on constate une différence de sensibilité entre les médecins et le reste de l’équipe. Il est fréquent que les médecins soit pris en défaut par un décès qu’il n’a pas su prévoir alors que le reste de l’équipe s’y attendait. Mais il est non moins fréquent que l’équipe s’inquiète pour un malade alors que les médecins démontrent rapidement qu’il n’y a pas de problème. Au total il est probable que les médecins est l’équipe se trompent aussi souvent les uns que les autres, mais que globalement l’équipe est plus pessimiste que les médecins. Il serait important de savoir pourquoi il en va ainsi.

ET SI L’AGONIE N’EXISTAIT PAS ?


En fait nous ne savons pas si les signes de l’agonie existent réellement.

Dire qu’il y a des signes de l’agonie, c’est dire que tout ou partie des signes que nous observons dans cette phase sont spécifiques. Mais s’ils le sont, pourquoi ? Quel est leur mécanisme, leur physiopathologie ? Et s’ils ne le sont pas, alors c’est qu’ils se rencontrent aussi dans des situations qu’on pourrait guérir, de sorte qu’il n’est pas si facile de décider qu’il ne faut plus rien faire.

Implicitement nous nous accordons pour dire que l’agonie est un processus spécifique, qui signe l’entrée dans la mort. Mais qu’en savons-nous au fond ? Le mot agonie vient du grec agôn, qui signifie le combat, l’affrontement. Et il s’agit donc du combat que le malade livre contre la mort. D’où vient que nous considérons que ce combat doit être perdu, et quelles sont les implications de cette position ?

Il faut donc se poser la question : L’agonie existe-t-elle comme un processus spécifique ? Et il y a deux possibilités.

La première est que l’agonie ne soit qu’un état banal, celui dans lequel tombe quiconque est en état de souffrance physique intense. Les signes observés ne sont alors nullement spécifiques, le trouble est toujours au moins potentiellement réversible, et la question de l’acharnement thérapeutique revient en force ; la discussion doit se réduire à l’évaluation du rapport bénéfice/risque, sur la qualité de vie en cas de survie, avec la difficulté qu’ici le risque est majeur, car si on n’agit pas le malade perd tout. Ce sera très inconfortable.

La seconde est que l’agonie soit réellement un état spécifique. Cette spécificité est indispensable si on veut pouvoir dire que devant telle ou telle situation la sagesse commande de cesser toute intrusion. Mais il faut alors postuler que dans les signes de l’agonie il en est qui disent le caractère irréversible de la situation, il en est qui disent non le combat contre la mort mais le caractère perdu de ce combat.

Or la probabilité est grande que notre raisonnement soit faussé : il ne faut pas perdre de vue que le concept d’agonie nous importe trop pour que nous puissions songer à l’abandonner facilement. Il suffit de considérer le comportement des soignants dans cette affaire, et le point d’honneur qu’ils mettent, précisément à lire les tarots de la mort sur le corps du malade pour pressentir que se jour là quelque chose de totalement fondamental et de totalement irrationnel, de sorte que si l’agonie n’existait pas il faudrait l’inventer. Qu’est-ce qui s’y joue ? Mystère. Mais au moins ceci : dans le combat que nous menons contre la mort il y a toujours le désir de lui disputer une part de son territoire ; il est facile de renvoyer sur ce point à Jankélévitch [5] ; et quand nous avons renoncé aux utopies de l’acharnement thérapeutique il reste à contester à la mort sa maîtrise sur le temps. Mors certa, hora incerta, et on sait que si l’acharnement thérapeutique est un assaut contre la mors certa, la tentation euthanasique en est un contre l’hora incerta. Il se pourrait bien que, si l’agonie est une légende, elle ait pour fonction de montrer que la mort n’est pas si puissante qu’on n’ait pas les moyens, au moins, de la voir venir : comme si le coup de faux était moins implacable du fait que la faucheuse a de gros sabots.

Serait-il possible que notre supposé savoir sur l’agonie ne soit qu’une illusion d’optique ? Il est grand temps de se donner les moyens d’étudier l’agonie.


[1] voir sur ce point notamment le texte classique de M. de M’Uzan : "Le travail du trépas", in "De l’Art à la Mort", Gallimard éd.

[2] L’expérience courante laisse penser que tout se passe comme si devant la mort le dément retrouvait une lucidité intacte ; ou si on aime mieux comme si la démence n’atteignait pas les capacités spirituelles

[3] Même s’il serait probablement assez bon, mais les neurophysiologistes sauront sans nul doute répondre à cette question, de préciser ce qu’en matière de coma nous savons et croyons savoir

[4] Et qu’en d’autres modes de pensée on décrit comme « le moment où l’âme quitte le corps »

[5] voir La mort, Flammarion éd.

L'agonie n'est pas indispensable

cela existe bien,les morts subites !et c'est naturel..

La médecine a inventé l'agonie comateuse,

elle peut donc fabriquer des morts subites par injections létales

Tout çà,c'est une question de culture et aussi de conflits d'intérêts...

TUER EST HUMAIN si le but est la suppression de l'agonie

Laisser crever est pire...

Comment ils faisaient,les soldats sur leur champs de bataille ?

Aucun rapport ? mais QUI a écrit le livre "la bataille de l'euthanasie" ?

L'agonie donne le temps aux autres d'entrer dans le processus du deuil s'ils en sont capables.

Contrairement aux morts subites et soudaines.

Les leçons du verdict Bonnemaison
publié le 30/06/2014 à 17:33


Beaucoup s'attendaient à une peine symbolique, marquant l’écart pour principe, mais épargnant l’homme. Nicolas Bonnemaison a été acquitté, parce que « l’intention homicide n’a pas été démontrée ».


Accusé d'avoir euthanasié sept patients, l'ancien urgentiste avait d'abord expliqué qu’il avait procédé à des « sédations » pour « soulager leurs souffrances » — prenant de ce fait le risque que cela puisse également abréger leur vie, mais de façon tout à fait légale, c'est le principe du « double effet ». Puis, devant la difficulté à fonder cette affirmation, Bonnemaison a maintes fois reconnu qu’il s’agissait « d’abréger » les dites souffrances qu’il prétendait constater.

Qu'indique le verdict rendu la semaine dernière sinon, peut-être, le sentiment profond de la société d'aujourd'hui sur ce qu'on appelle « l'agonie » ? Car tel fut le cœur de ce procès, qui ne fut en aucun cas un procès sur l'euthanasie – cette mort consciente, demandée, assumée. Ainsi avec l'affaire Bonnemaison, on a vu le débat public se recentrer d'une question très médiatique sur une autre, beaucoup plus intime, mais aussi plus communément partagée : celle de la prise en charge et de la souffrance des toutes dernières heures de la vie.

A la barre, les agonies se sont succédé. Celles des râles, des crispations, des gémissements, que les soins palliatifs, pour peu qu'ils existent, sont supposés apaiser. Celles qui durent très ou trop longtemps, et laissent les familles épuisées, démunies, soins palliatifs ou pas. Celles aussi, qui sont paisibles, comme il semble que ce fut le cas pour les patients de Bonnemaison — la plupart vivaient calmement, si l’on ose dire, leurs dernières heures, dans un état de coma profond et sans qu’aucune famille - sauf la famille Dhooge- n’ait trouvé à s’alerter et n’ait réclamé quoi que ce soit au médecin.


L'agonie à la barre


A travers ces quinze jours d'audience, rien n’a été occulté de ce questionnement culturel et philosophique, autant que médical. « La mort nous dérange, même dans des conditions de garantie sédative (altération de la conscience, ndlr). La société, la famille, renvoient l’idée que "pourquoi tout ça ?". Mais lorsque les patients et leurs familles sont préservées, si j’abrège la vie de quelqu’un, je le fais pour moi. Parce que ça m’est insupportable », a dénoncé Jean Leonetti lors de sa déposition.

Dans le même sens, le professeur Didier Sicard, qui a conduit une mission sur la fin de vie en 2012 pour François Hollande, a observé : « En trente ans, la société est devenue intolérante à l’agonie, avec l’idée que cela ne doit pas durer, que la force d’une société ce sont les vivants, et que d’une certaine façon, les mourants doivent s’adapter. Cette pression sociale peut aboutir à ce que des médecins se retrouvent dans la radicalité.» Pour l'ancien président du CCNE, pourtant favorable, comme Jean Leonetti, à certains aménagements de la loi, « accompagner quelqu'un dans le sommeil pendant quelques jours, dans une perspective de soin, c'est très différent que de procéder à une injection radicale, immédiate, brutale. Le temps de l’agonie paraît nécessaire à la mort sociale d’un être humain ».

Le docteur Michel André, ancien anesthésiste-réanimateur, de son côté, avait scandalisé le Ministère public en déclarant : « La mort n'est pas immédiate, c'est un processus ; lorsqu'il est enclenché, on est dans une zone mal définie que je qualifierais de zone de non-droit. On ne peut même pas dire que les gens souffrent ; mais il n'y a plus que des bribes de vie. Pourquoi laisser faire les choses ? Comme médecins, nous avons été formés pour intervenir ». Ces pratiques relevent aussi d'une question de génération, avait-il reconnu — « c'est le combat des anciens contre les modernes».

Après lui, quelques autres ont essayé de distinguer l'accompagnement du malade en phase terminale qui a encore quelque temps de vie devant lui, de la prise en charge de celui dont la mort est imminente. « Il y a une phase où les malades ne sont plus vivants, même s'ils ne sont pas tout à fait morts ; alors on essaye que ça se passe le moins douloureusement pour tout le monde ; on ne peut pas à la fois vivre dans une société qui souhaite voir les gens mourir sans souffrir ni geindre, et condamner les médecins pour empoisonnement », lançait le professeur Jean-Etienne Bazin, anesthésiste-réanimateur à Clermont-Ferrand.

En fait, le procès, dans son déroulement, a permis de mettre à jour deux choses : d'une part Bonnemaison savait ce qu’il faisait — il abrégeait volontairement des agonies, il savait qu’il enfreignait la loi. « J’ai agi en conscience, mais je sais que je serai condamné. Car sinon, cela légaliserait l’euthanasie », avait-il déclaré à Roland Coutanceau, l'expert psychiatrique. Ses avocats s’appliquant à montrer qu’il n’avait fait qu’appliquer la loi, ce propos rapporté était assez confondant pour que le juge réagisse pendant l'audience. Et il avait réagi, faisant lever l'accusé. Qui avait confirmé.

Mais d'autre part, Bonnemaison pensait aussi véritablement que, même sans souffrance physique, même dans le coma, même sous antalgiques, la phase agonique est globalement inhumaine, et qu’il est préférable pour les gens d’y couper. Ce sentiment est-il devenu commun ? En tout cas, la plupart des familles ne se sont pas plaintes de l'initiative prise par le médecin d'abréger le temps de vie qu'il restait à leur proche. « Acquiescement posthume », a souligné l'ancienne ministre Michèle Delaunay. Et dans leur intime conviction, les jurés ont, semble-t-il, épousé la démarche.



Un vide juridique ?

Il y a une autre leçon de ce procès. Le verdict de la Cour d'Assises est venu, de fait, valider la position de la Défense sur l'existence d'un « vide juridique ». « Il va vous falloir choisir : médecin ou assassin », avait-elle martelé lors de ses plaidoiries. Les jurés n’ont manifestement pas eu le cœur de répondre « assassin ». Trop fort, trop connoté. Inapproprié aux intentions de l'urgentiste, qui se plaçait dans une perspective d’accompagnement. Alors certains s'interrogent. Si la sédation pratiquée sur les mourants doit rester une pratique visant avant tout à soulager la souffrance, et non pas devenir une pratique euthanasique masquée, quel contrôle exercer, pour que celui-ci soit réel ? Comment qualifier les actes de celui qui abrège la vie d’un patient mourant, en dehors de son consentement et en dehors des protocoles de soin ? Faut-il imaginer un moyen terme entre le "rien" et l’assassinat ?

On voit bien que la part d’initiative laissée à un médecin face à des patients à l’agonie ne peut être totale, arbitraire. « Que les personnes soient en toute fin de vie semble avoir justifié les actes de Bonnemaison. Or en droit, la vulnérabilité est au contraire une circonstance aggravante », note Valérie Sebag, juriste spécialisée en bioéthique, qui avait fait partie de la "mission Sicard" sur la fin de vie. « Au vu de l'évolution de la société, tout le monde s'est accordé à dire lors de ce procès que la place de l'accusé n'était pas parmi les criminels de droit commun. Alors il nous faut sans doute un texte spécifique, qui puisse être appliqué. Je ne pense pas pour autant qu'il ait commis de simples délits mais je pense qu'il faut trouver un moyen de sanctionner ! »

Interrogé sur ce thème par la Défense, Jean Leonetti, l'auteur de la loi sur la fin de vie, s'était en revanche opposé fermement à une telle idée. « On ne peut imaginer que les médecins formeraient une catégorie à part qui pourrait s'exonérer des règles générales comme de l'interdit fondamental de tuer ». Mais ce que suggère ce jugement, c'est qu'en voulant taper trop fort (par le pénal), la société se condamne à ne pas taper du tout ­- c’est-à-dire à ne pas sanctionner ce qui aurait pu l’être dans une mesure que les jurés auraient perçue comme plus juste. Il y a le pragmatisme, et il y a les principes. La question est donc délicate. Mais elle est posée.

Il faut sans doute arrêter avec l'interdit fondamental de tuer.
Tuer,c'est ôter la vie à quelqu'un contre son gré
Comment peut-on tuer un mourant en train de mourir ?
Nous sommes tous des vivants destinés à mourir
Quand on est sur le point de mourir, eh bien on meurt !

Le problème ne serait-il pas ailleurs ?
Toubib, tu as tous les pouvoirs mais ils sont inévitablement limités.
Et moi, pourquoi donc n'aurais-je pas le droit du choix de mon agonie ?
Choix obligatoirement limité car nul ne connaît ni le jour ni l'heure....
L'hosto, un self-service ? that is the question

Ou l'hosto, une gare de triage... ...
Car la loi Léonetti permet de " sélectionner " ... ... ...