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 Fin de vie en état d'urgence

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MessageSujet: Fin de vie en état d'urgence   26.09.11 19:24

La fin de vie en état d'urgences
Libération, mercredi 14 septembre 2011

Hôpital européen Georges-Pompidou (Paris XVe), au service des urgences : une femme arrive en fin d’après-midi avec son père très âgé, manifestement en grande difficulté respiratoire. Le vieil homme est en bout de course. La fille et le père attendent. Finalement, le médecin des urgences décide de garder le vieil homme. La femme quitte les urgences vers 22 heures, laissant des souhaits clairs : la prévenir si la situation de son père s’aggrave, elle n’habite pas très loin. Elle veut être là.

Elle revient le lendemain, vers 13 heures. Ne trouve plus son père. S’interroge. On lui apprend qu’il est mort. «Mais quand ?» demande-t-elle. «Vers minuit», lui dit-on. «Pourquoi ne m’a-t-on pas prévenue ?» Pas de réponse. On lui indique que le corps de son père est dans une chambre. Elle s’y rend. Et là, c’est l’effroi. Il a été comme oublié : sur son corps, il y a toujours plusieurs perfusions, rien n’a été fait, ni préparé. Et c’est elle, qui, à bout, les lui retire.

Négligence.«J’en ai pleuré quand on m’a raconté cette histoire», explique la responsable d’une association. Certes, tous les décès ne se déroulent pas ainsi, dans une terrible négligence humaine. Mais les faits sont là : les personnes âgées sont de plus en plus nombreuses à mourir aux urgences. Rien n’a été conçu ni préparé pour. Parfois, elles restent sur des brancards, d’autres fois non. Tout cela n’est pas nouveau, mais c’est presque devenu la routine. Chaque équipe se débrouille, au gré des disponibilités et des tempéraments. A l’hôpital de Bayonne, le Dr Bonnemaison, soupçonné d’avoir abrégé la vie de sept patients âgés, était bien seul. Il a été laissé en liberté sous contrôle judiciaire, hier, par la cour d’appel de Pau, après avoir été mis en examen pour «empoisonnement sur personnes particulièrement vulnérables».

Aux urgences de l’hôpital Tenon à Paris, «nous avons de plus en plus de personnes âgées qui arrivent, et qui meurent, raconte le professeur Etienne Hinglais. Autour de 120 décès par an, soit un tous les trois jours. 90% des morts [dans le service, ndlr] sont des personnes âgées.»A Nantes, le chef des urgences du CHU, le professeur Philippe Lecomte, comptabilise, lui, un décès de personne âgée par jour. «Cela fait maintenant plusieurs années que l’on connaît cela.»

Comment meurt-on aux urgences, en France ? «Nous avons publié en 2010 la plus grosse étude multicentrique sur plus de 2 500 décès, dans 174 services d’urgences en France», détaille le Pr Lecomte. Cette passionnante étude a rencontré peu d’écho, alors que les résultats sont impressionnants : la moyenne d’âge de la personne décédant aux urgences est de plus de 77 ans. Pour près de 80% des personnes décédées, une décision de limitation ou d’arrêt des traitements a été prise ; en clair, une décision d’euthanasie passive. Pour 58% d’entre elles, cette décision a été discutée avec la famille ou des proches. En moyenne, la mort survient rapidement, dans les sept heures suivant l’arrivée aux urgences.

Bref, des décès particuliers, rapides, et dans lesquelles la médecine est très présente. Dans les années 80-90, on mourait beaucoup dans les services de soins (chirurgie, cancérologie, etc.) des hôpitaux ; ce n’est plus le cas. Dans ces unités très actives, les personnes âgées ne sont pas gardées. Elles sont renvoyées chez elles ou dans leur maison de retraite.

Ensuite ? Souvent, au dernier moment, tout le monde panique. En maison de retraite, la seule aide-soignante présente va se sentir dépassée. Appelle le Samu. Alors, la personne mourante revient aux urgences, dans un état de grande fragilité clinique. Que faire ? «Même dans un service aussi débordé que le nôtre, raconte le professeur Hinglais, tout le personnel considère que c’est notre mission de nous en occuper. On essaye d’en faire une priorité.» Au CHU de Nantes, même sentiment : «Nos règles sont claires. La personne âgée en fin de vie est toujours mise dans une chambre seule, et les visites sont possibles, quelle que soit l’heure.» Appeler les unités de soins palliatifs ? Le Pr Hinglais sourit: «Il y a six mois d’attente. Alors, on s’en passe. Nous avons deux chambres seules, et on essaye de les accompagner dans la dignité.»

Défi.D’autres aspects de l’étude du Pr Lecomte sont impressionnants, comme les décisions d’arrêts ou de limitation de traitements. Ces décisions ne sont qu’en partie collégiales, alors que la loi l’exige. «A 80% elles sont prises par deux médecins», qui associent dans 27% des cas les infirmières. Plus troublant, sur les 8% de patients en état de prendre part à la discussion sur la limitation de leur propre traitement, seulement un tiers d’entre eux y est effectivement associé.

Quant à l’usage d’antalgiques puissants (la sédation), dont un des effets est d’accélérer la fin de vie, pas de réponse. «Nous ne l’avons pas étudié. A Nantes, c’est au cas par cas. La sédation permet d’avoir une mort plus douce. Tout est écrit et consigné», explique le Pr Lecomte. Lui et les autres urgentistes le savent : tout le défi est dans ce décalage entre la réalité et le souhait de la personne âgée, de ne pas mourir dans un service d’urgence, aussi bien soit-il.
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