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 Le chlorure de potassium

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MessageSujet: Le chlorure de potassium   Le chlorure de potassium Icon_minitime01.11.14 15:43

12/09/2014

Un patient décède suite à une injection de chlorure de potassium


Hospitalisé dans un centre de lutte contre le cancer bordelais, le sexagénaire a été victime d'une erreur médicamenteuse, qui aurait été commise par une étudiante infirmière de 3ème année.

Âgé de 61 ans, l'homme est décédé, mercredi après-midi, suite à « une injection de chlorure de potassium en lieu et place de l’injection de corticoïdes prescrite », confirme la direction de l’Institut Bergonié dans un communiqué. « Un événement grave, reconnait l’établissement. Nos premières pensées vont à la famille et aux proches. »

Selon le journal Sud Ouest, qui a révélé l’affaire, la soignante qui a administré la substance est une étudiante infirmière de troisième année. Elle aurait confondu deux prescriptions et injecté le chlorure de potassium non dilué. « Notre établissement a ouvert une enquête interne pour déterminer précisément l’origine de ces faits », relate l’Institut.

Enquêtes du Parquet et de l'ARS

Parallèlement, l’établissement déclare collaborer « pleinement avec les autorités judiciaires et de santé ». Dès la connaissance du drame, la direction a prévenu les autorités de police et judiciaires compétentes. Une enquête a été ouverte par le parquet de Bordeaux auprès de la brigade de répression des atteintes aux personnes de la Sécurité publique départementale. La jeune femme mise en cause a été entendue dans la soirée de mercredi mais n'a pas été placée en garde à vue. De son côté, l’Agence régionale de santé (ARS) d’Aquitaine a diligenté une inspection de l’établissement, « comme dans tout dossier de faits tragiques graves », relate-t-elle.

Face à l’emballement médiatique, la famille du patient appelle, dans le journal Sud Ouest, à l’apaisement : « Nous vivons quelque chose de très douloureux, mais nous ne voulons pas stigmatiser l'institut Bergonié. (…) Nous savons exactement ce qu’il s’est passé. Nous voulons régler cette histoire dans le cadre privé.»

Réaction de l'Ordre infirmier

Dans un communiqué diffusé ce vendredi 12 septembre, l’Ordre national des infirmiers « s’émeut » de ce drame, tout en regrettant « que très peu d’infirmiers titulaires de cet institut qui sont amenés à encadrer les étudiants n’aient effectué la démarche d’inscription à l’Ordre, qui est une revalidation des compétences »…

http://www.espaceinfirmier.fr/actualites/au-jour-le-jour/articles-d-actualite/140912-un-patient-decede-suite-a-une-erreur-medicamenteuse.html
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MessageSujet: Re: Le chlorure de potassium   Le chlorure de potassium Icon_minitime01.11.14 15:53

Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable

12 millions d’ampoules de chlorure de potassium vendues par an en France = 12 millions de risques d’erreur médicamenteuse

En février 2011, un nouveau cas grave d’erreur médicamenteuse survenu dans un établissement de santé, après l’administration d’une ampoule de chlorure de potassium par voie intraveineuse directe, par injection trop rapide et sans dilution a conduit au décès d’une patiente

Mesures correctives

Modification des Autorisations de Mise sur le Marché (AMM)

A la suite de cette erreur médicamenteuse, l’Afssaps a procédé à une analyse des autorisations de mise sur le marché (AMM) de toutes les spécialités injectables contenant du chlorure de potassium (KCl).
Cette analyse a conduit l’Agence à proposer un rectificatif de ces AMM en raison de l’imprécision des informations de certains libellés.

Les informations concernant le mode d’administration, la concentration et la vitesse de perfusion ont été renforcées dans les résumés des caractéristiques du produit (RCP), les notices et les étiquetages des spécialités concernées.
Ces décisions de modification ont été prises après consultation de plusieurs experts et validation en Commission d’AMM le 13 Octobre 2011.

Amélioration de l’étiquetage

En complément, tous les étiquetages des ampoules sont en cours d’examen pour ajouter et/ou mettre en exergue les mentions relatives à la dilution et l’administration par perfusion intra-veineuse lente, et ainsi renforcer la sécurité d'emploi de ce médicament.

Pour rappel, l’étiquetage de l’ensemble des solutions injectables de chlorure de potassium a fait l’objet en 2007 d’une harmonisation avec une disposition pré-établie des mentions ainsi qu’une amélioration de la lisibilité.

C'est dans ce contexte qu'il a été défini que les mentions des étiquetages des spécialités à base de chlorure de potassium mais également d’adrénaline, seraient dorénavant de couleur rouge, et ce notamment pour limiter les confusions entre :
##l’atropine et l’adrénaline
##le chlorure de sodium et chlorure de potassium
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