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 Tri des patients...

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MessageSujet: Tri des patients...   Tri des patients... Icon_minitime29.03.21 18:05

Covid-19 : en quoi consiste le "tri des patients" redouté en Ile-de-France ?
Des directeurs médicaux de crise de l'AP-HP ont mis en garde, dans un texte publié dimanche 28 mars, contre le risque de devoir refuser certains patients en réanimation en raison du manque de lits.

Article rédigé par

franceinfo
France Télévisions
Publié le 29/03/2021 14:22
Mis à jour le 29/03/2021 16:50
Temps de lecture : 5 min.
Des soignants s'occupent d'un malade du Covid-19 en réanimation, le 26 janvier 2021, à l'hôpital Tenon, à Paris. (ALAIN JOCARD / AFP)
Des soignants s'occupent d'un malade du Covid-19 en réanimation, le 26 janvier 2021, à l'hôpital Tenon, à Paris. (ALAIN JOCARD / AFP)
C'est une phrase glaçante et un cri d'alarme. En cas de saturation des services de réanimation en Ile-de-France, "nous serons contraints de faire un tri des patients", avertissent 41 directeurs médicaux de crise de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) dans une tribune publiée dimanche 28 mars, dans Le Journal du dimanche (article abonnés). Les signataires s'attendent à ce que "cette situation de médecine de catastrophe" intervienne d'ici une quinzaine de jours, soit avant la mi-avril.

>> Covid-19 : retrouvez les dernières informations dans notre direct

"Ce tri concernera tous les patients, Covid et non-Covid, en particulier pour l'accès des patients adultes aux soins critiques", précisent les médecins, qui affirment n'avoir "jamais connu une telle situation, même pendant les pires attentats subis ces dernières années".

Fin octobre, pour justifier le reconfinement, Emmanuel Macron avait jugé "inacceptable" la perspective de voir des médecins devoir "choisir, ici entre un patient atteint du Covid et une personne victime d'un accident de la route, là entre deux malades du Covid". Voici ce qu'il faut savoir sur ce "tri".

La sélection des patients, une pratique courante
"En réanimation, notre métier consiste, depuis toujours, à choisir quel malade va en bénéficier ou pas", explique à franceinfo Anne Geffroy-Wernet, présidente du Syndicat des praticiens hospitaliers anesthésistes-réanimateurs élargi (SNPHARE). Elle précise qu'il s'agit de "sélection positive, dans l'intérêt du patient". Ainsi, "un jeune de 20 ans qui a des chances de survie minimes après un grave accident de moto a beaucoup à gagner en réanimation s'il s'en sort. A l'inverse, un patient de 110 ans avec un cancer métastasé et une démence ne tirera aucun bénéfice d'un passage en réanimation."

En effet, une hospitalisation en soins intensifs n'est pas anodine et peut, dans certains cas, s'apparenter à une forme d'acharnement. "Lui mettre un tuyau, l'endormir, ça ne va être que de la souffrance, finalement, pour rien", expliquait ainsi une urgentiste à France 2, en avril dernier, à Colmar (Haut-Rhin), au sujet d'un octogénaire en détresse respiratoire, avec de lourds antécédents médicaux. Décision avait alors été précise, de manière collégiale, de ne pas le placer en réanimation.

Soirée2l'info. Coronavirus : aux urgences, quand il faut prendre des décisions lourdes de conséquences
Il faut, selon la loi, deux médecins pour prendre une telle décision : "un médecin réanimateur et une personne qui n'est pas directement en contact avec le service de réanimation", comme un urgentiste ou un médecin traitant, expliquait Lila Bouadma, réanimatrice à l'hôpital parisien Bichat, en mars 2020, à franceinfo. "Nous faisons toujours appel à quelqu'un d'extérieur, pour que la décision ne repose pas sur une seule équipe", soulignait-elle.

Le tri contraint des patients, une perspective redoutée
La question du tri devient problématique lorsque la décision ne repose plus sur le seul intérêt du patient, mais sur des contraintes matérielles. La décision consiste, "lorsqu'il ne reste qu'un seul lit de réanimation disponible, mais que deux patients peuvent en bénéficier, à décider lequel sera admis (et survivra peut-être) et lequel ne sera pas admis (et mourra assez probablement)", s'inquiète un collectif de neuf réanimateurs de l'AP-HP, dans une autre tribune, publiée dimanche sur le site du Monde (articles abonnés).

Pour ces médecins, "restreindre l'accès à la réanimation à des patients qui auraient pu en bénéficier" est un choix "très éloigné des règles élémentaires de l'éthique". Depuis un an, des recommandations ont été émises par l'Agence régionale de santé d'Ile-de-France, par la Société française d'anesthésie-réanimation et le Service de santé des armées, par la Conférence nationale de santé (PDF) ou encore par le Comité consultatif national d'éthique (PDF). Selon le collectif, elles "suggèrent à demi-mot de privilégier, entre deux patients, celui auquel la réanimation fera gagner le plus d'années de vie en bonne santé".

Un tel tri a-t-il déjà eu lieu en France ? "Aucun médecin ne vous dira : 'J'ai choisi entre deux patients'. Il y a un tabou sur le sujet, c'est compliqué à vivre et donc d'en parler", estime Anne Geffroy-Wernet. Dès mars 2020, une infirmière de Mulhouse (Haut-Rhin) évoquait toutefois, dans Le Parisien, le cas d'un patient qui n'avait pas été admis en réanimation "parce que nous n'avions pas assez de place". Quelques semaines plus tard, sur franceinfo, un réanimateur du même département reconnaissait une forme de contrainte.

"Quand les places sont chères, on se pose plus facilement la question de savoir si ça vaut le coup de continuer pour les malades en réanimation."

Guillaume Trumpff, médecin réanimateur à l'hôpital de Colmar à franceinfo
"Plus qu'un tri, ce que l'on vit est une forme de choix dégradé, considère Anne Geffroy-Wernet, qui exerce à l'hôpital de Perpignan (Pyrénées-Orientales). Par rapport aux choix que l'on ferait habituellement, on est contraint de placer le curseur plus bas. On considérera que la réanimation n'est pas pertinente pour tel patient, pour lequel on aurait hésité en temps normal."

Le tri des patients "a déjà commencé"
Dans leur tribune au JDD, les médecins de crise de l'AP-HP estiment que "le tri des patients a déjà commencé", en amont des services de réanimation. "Des déprogrammations médicales et chirurgicales importantes nous ont déjà été imposées et (...) nous savons pertinemment que celles-ci sont associées à des pertes de chances et des non-accès aux soins pour certains patients", déplorent-ils. Une analyse partagée par les réanimateurs qui ont écrit au Monde : "Lorsqu'il est demandé aux hôpitaux de déprogrammer 40% et jusqu'à 70% des interventions chirurgicales, le gouvernement entérine une stratégie de priorisation qui ne dit pas son nom et qui consiste à privilégier les malades du Covid-19 au détriment des autres."

"La question de la pénurie de moyens en médecine, et donc celle du tri, a toujours existé", soulignait, en novembre, dans Libération, la cardiologue Véronique Fournier. Une sélection existe en matière de greffes d'organes, réduisant les chances des patients très âgés d'en bénéficier. La campagne vaccinale actuelle contre le Covid-19 est un autre exemple de priorisation liée à des stocks limités : des personnes vulnérables doivent attendre leur tour, car d'autres patients jugés encore plus à risques sont prioritaires.
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MessageSujet: Re: Tri des patients...   Tri des patients... Icon_minitime29.03.21 18:27

Citation sur le web:
Saturation des hôpitaux : "On ne peut pas choisir qui va vivre et qui va mourir"

Commentaire:
?????????
ce choix a existé, il existe, et il existera ds des situations différentes, de la naissance au décès
alors où se trouve la problématique actuelle ?
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MessageSujet: Re: Tri des patients...   Tri des patients... Icon_minitime30.03.21 13:21

Covid : le tri des malades dans les hôpitaux, une "ligne rouge absolue", affirme Le Maire
12h39, le 30 mars 2021 , modifié à 12h51, le 30 mars 2021
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Le ministre de l'Economie Bruno Le Maire a estimé que le tri des patients dans les hôpitaux est "une ligne rouge absolue" à ne pas franchir.
Le ministre de l'Economie Bruno Le Maire a estimé que le tri des patients dans les hôpitaux est "une ligne rouge absolue" à ne pas franchir. © AFP
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Le ministre de l'Economie Bruno Le Maire a estimé mardi, que le tri des patients au sein des établissements hospitaliers est une "ligne rouge absolue" à ne pas franchir. Il a également assuré que le gouvernement veut éviter une telle extrémité. Le pic de la deuxième vague de l'épidémie a été dépassé lundi avec plus de 4.970 personnes en réanimation.
Le tri des malades dans les hôpitaux du fait de l'augmentation des cas de Covid-19 est une "ligne rouge absolue", a estimé mardi le ministre de l'Economie Bruno Le Maire, assurant que le gouvernement veut éviter une telle extrémité.

"Nous sommes tous touchés, bouleversés par ce que nous voyons comme témoignages de soignants, de médecins, devant les difficultés qui sont les leurs, devant l'augmentation du nombre de cas en réanimation (...) et nous voulons tout faire pour que leur situation puisse être la plus tenable possible. Il y a une ligne rouge absolue, c'est le tri des malades", a affirmé Bruno Le Maire sur la radio RCJ. "Nous ne voulons certainement pas arriver à un point où les personnels hospitaliers seraient obligés de faire le tri dans les malades", a-t-il insisté.

Plusieurs médecins alertent sur la situation hospitalière
Avec plus de 4.970 malades en réanimation lundi, le pic de la 2e vague de l'épidémie à l'automne a été dépassé en France. Dans deux tribunes distinctes au Journal du Dimanche et au Monde, des médecins hospitaliers ont alerté sur ce remplissage des services de réanimation, en craignant que cela ne les oblige à trier les patients faute d'un nombre de lits suffisant pour les accueillir tous.

>> EN DIRECT - Coronavirus : suivez l'évolution de la situation mardi 30 mars

"Ce n'est pas un pari que nous avons fait, c'est un choix"
Interrogé sur la stratégie du gouvernement de ne pas avoir reconfiné plus tôt pour éviter une flambée de l'épidémie, le ministre de l'Economie a défendu le "choix" de l'exécutif. "Ce n'est pas un pari que nous avons fait (...), c'est un choix (...) de préserver les Français le plus longtemps possible, d'éviter des mesures de restrictions sanitaires trop contraignantes", sur l'économie, la situation sociale et le moral des Français, a-t-il argumenté.

"Tant que cela a été possible nous avons tenu ce choix", a encore affirmé Bruno Le Maire, alors que le président de la République a affirmé dimanche que "rien" n'était décidé sur un éventuel tour de vis supplémentaire dans les 19 départements les plus touchés.
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MessageSujet: Re: Tri des patients...   Tri des patients... Icon_minitime31.03.21 11:18

Limitation et arrêt thérapeutique
Marianne Desmedt
Dans Gérontologie et société 2004/1 (vol. 27 / n° 108), pages 167 à 176
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Sur un sujet proche
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1Au cours du siècle dernier, l’ampleur et la rapidité des progrès scientifiques ont bouleversé le paysage médical. La mise à disposition de moyens médicaux extrêmement sophistiqués destinés sinon à restaurer la vie du moins à soutenir les fonctions vitales nous a obligés à réintégrer le sens de la limite et la question de la finalité du soin. La limitation ou l’arrêt de thérapeutiques « actives » pose des questions éthiques auxquelles il n’est pas simple de répondre. Ces questions sont pourtant nécessaires. Elles sont une garantie de l’humanité et de l’humanisation de la pratique médicale, dans une reconnaissance de l’intérêt unique du patient.

2La personne atteinte d’une maladie incurable développe à l’approche de la mort un état de détresse où les symptômes physiques se mêlent étroitement à la souffrance psychologique, sociale et spirituelle. Elle attend du monde de la santé une aide pour traverser au mieux l’ultime étape de son existence. Le médecin devra se questionner sur les soins et les traitements qu’il pourrait lui proposer, sur la pertinence de recourir ou de renoncer à ceux qui viseraient à prolonger l’existence. Afin que cette décision soit la plus appropriée possible, il devra s’assurer que certaines conditions éthiques sont réunies. Cet article vise à définir le concept de l’arrêt thérapeutique, à en délimiter les caractéristiques, à le distinguer du refus de soin mais aussi de l’abandon thérapeutique et de l’euthanasie.

DÉFINITION ET CHAMP D’APPLICATION
3On entend par arrêt thérapeutique le fait de renoncer, moyennant certaines conditions éthiques, à entamer ou à poursuivre un traitement visant à prolonger la vie d’un malade. Il s’agit, en quelque sorte, d’une attitude allant à l’encontre d’un acharnement thérapeutique [1]
[1]
«Attitude qui consiste à poursuivre une thérapie à visée… qui consisterait à mettre systématiquement en œuvre tous les moyens médicaux dont on dispose pour maintenir une personne en vie.

4Cette définition est simple mais son champ d’application est complexe. Pour décider de poser ou de renoncer à un acte médical, le médecin s’appuie sur deux principes éthiques de base : la bienfaisance [2]
[2]
«La bienfaisance comme l’étymologie l’évoque (benefacere)… et l’autonomie [3]
[3]
«L’autonomie est le signe du respect de la personne qui…. Il est évident, qu’après avoir reçu l’accord du patient, il a le devoir de lui administrer un traitement qui lui est bénéfique comme il a le devoir de renoncer à un traitement qui n’a aucune chance de réussir. Cette situation est simple : le patient accepte en toute connaissance de cause de renoncer à une thérapeutique qui selon le médecin, ne l’aidera pas. Elle se complique lorsque le soignant est indécis à l’égard de l’effet bénéfique de la thérapeutique, lorsque le malade est incapable de s’exprimer, lorsqu’il hésite ou lorsqu’il s’oppose à l’avis médical.

5

C. a 87 ans. Elle est veuve, sans enfant. Il y a 7 ans, elle a présenté des troubles de la mémoire. Les médecins ont posé un diagnostic de démence. Depuis, elle vit dans une maison de repos. Son état neurologique s’est fortement dégradé au cours des derniers mois. Il n’y a plus moyen de communiquer avec elle. Elle est grabataire, entièrement dépendante et fait des fausses routes lors de l’utilisation de la sonde de gavage alimentaire. L’une d’elles entraîne une pneumonie dont la gravité nécessite une hospitalisation. Un traitement antibiotique par voie intraveineuse est débuté. La malade crie, s’agite et arrache à plusieurs reprises sa perfusion. Le médecin hésite à poursuivre la thérapeutique anti-infectieuse.
L’ABSENCE DE BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE
6Pour renoncer à un traitement qui vise à prolonger la vie, le médecin doit acquérir la conviction que le malade n’en tirera aucun bénéfice [4]
[4]
De «bene» (bien) et «facere» (faire).. Cet élément est primordial mais difficile à appliquer car le seuil au-delà duquel le bénéfice thérapeutique s’efface est flou. La notion de bénéfice renvoie au concept d’une médecine fondée sur des preuves. Elle demande au médecin de se ranger aux évidences scientifiques disponibles pour appliquer le meilleur traitement possible [5]
[5]
«Des échelles de niveau de preuve sont proposées tant en ce…. Mais il pourrait être dangereux de se satisfaire du seul niveau de preuve accumulé pour décider d’appliquer ou pas une thérapeutique. On s’écarterait de l’intérêt propre du patient.

7La notion de bénéfice doit en effet être également interprétée dans sa forme la plus subjective. Nous ne pouvons nous contenter d’une analyse technique centrée sur des paramètres rationnels et quantitatifs [6]
[6]
La durée de vie, l’intervalle libre, le taux de rémission…. Le bénéfice thérapeutique attendu doit être examiné au regard d’un objectif clinique personnalisé, en intégrant dans la réflexion médicale des arguments centrés sur la qualité de vie, le confort et le bien être du patient. Finalement, même si le soignant s’arrête inconsciemment sur les bienfaits de la thérapeutique [7]
[7]
R. Starzomski. Ethical issues in palliative care. Journal in…, la notion de bénéfice est indissociable de celle du risque. Il ne faut pas oublier de peser les désagréments et les contraintes engendrés par le soin pour s’assurer qu’ils ne surpassent pas le bénéfice escompté.

8A l’issue de cette démarche, le soignant et plus spécifiquement le médecin, renoncera à appliquer un traitement dont les bénéfices seraient nuls (traitement futile [8]
[8]
Certains auteurs préfèrent éviter le terme futile et utiliser… ) ou secondaires par rapport aux risques encourus (traitement disproportionné).

9Cette décision relève du professionnel de la santé mais ce dernier ne pourra conclure à l’absence de bénéfice qu’après s’être soigneusement entretenu avec le patient. Beaucoup d’hommes et de femmes ont mûri tout au long de leur vie les circonstances dans lesquelles ils désirent quitter ce monde et plus encore celles qu’ils ne voudraient pas vivre. Il faudra les interroger sur leurs valeurs, leurs attentes, leurs craintes afin d’estimer le plus justement possible s’ils tireront ou non un bénéfice du traitement proposé.

10A cette occasion, de nombreuses difficultés peuvent surgir. Certaines situations seront difficiles à gérer.

L’INCERTITUDE THÉRAPEUTIQUE
11Elle est fréquente et survient lorsqu’un doute subsiste quant au bénéfice thérapeutique attendu. La nature et la qualité du dialogue établi avec le malade sont dans ce cas particulièrement importantes. Le médecin aura avec le patient une explication franche sur l’attitude thérapeutique offerte. Il énoncera le plus clairement possible le vide scientifique mais il évitera à tout prix de laisser au malade l’entière responsabilité du choix.

12Cette démarche peut être pénible pour le médecin qui, confronté aux limites du savoir, ressent une certaine impuissance. Elle pourrait même être entravée s’il se laissait porter par la valorisation de l’acte ou par l’illusion du devoir accompli en utilisant tous les moyens mis à sa disposition.

LE PATIENT INAPTE
13Un risque comparable existe lorsque le malade n’est pas en mesure de donner son avis. Le médecin devra pourtant, comme dans les autres situations, renoncer à appliquer les traitements dont le patient ne tirera pas bénéfice. S’il est face à un patient incapable de s’exprimer, il ne pourra pas l’interroger mais devra recueillir, par d’autres moyens, le maximum d’informations concernant ses attentes et ses craintes à l’égard de la thérapeutique envisagée. Il cherchera à savoir s’il a pris soin de transmettre ses intentions lorsqu’il était encore à même d’exercer ses droits. Il consultera les proches et l’équipe soignante à la recherche de paroles, de comportements ou de gestes qui l’aideront à reconstituer, au mieux, le désir du malade.

14Une difficulté supplémentaire peut surgir lorsqu’un désaccord et des propositions divergentes se manifestent. La situation peut même devenir conflictuelle si la famille estime qu’elle est la mieux placée pour savoir ce qui est bon pour le malade et réclame l’administration d’une thérapeutique que le soignant juge excessive ou néfaste. Il faudra revoir chaque proposition en se centrant sur l’intérêt du malade et parfois, répondre à la requête des proches en espérant qu’au fil d’un cheminement commun, ils prendront conscience de l’inutilité du traitement entrepris.

LE DÉSACCORD PATIENT-SOIGNANT
15Un même désaccord survient lorsque le patient, en personne, demande au soignant d’entreprendre ou de poursuivre un traitement dont il ne bénéficiera pas. Le médecin n’est pas tenu d’accepter. Il a le droit et même le devoir de refuser d’administrer une thérapeutique s’il estime que celle-ci est contraire au bien du patient ou au bien de la collectivité.

16La place accordée à l’autonomie n’en fait pas un droit absolu. Prôner l’autonomie du malade comme seul agent moral serait ignorer les principes de bienfaisance et de justice. La relation patient – soignant ne peut exister sans le pluriel de l’autre [9]
[9]
M.S. Richard. Soigner la relation en fin de vie. Ed. Dunod,…. Du reste, pour Emmanuel Kant [10]
[10]
«Chaque homme a en lui une telle capacité de développement…, l’autonomie n’est pas seulement un attribut de la personne mais un devoir, une responsabilité : le malade est libre de décider mais de façon raisonnable, pas selon la seule expression de son désir.

17Toutefois pour éviter de nuire à l’intérêt du malade, le soignant procédera de façon progressive et prudente. Un diagnostic d’incurabilité bouleverse l’existence par les changements physiques qu’occasionne la maladie mais surtout par la crise psychologique qu’entraîne la proximité de la mort. Face à un pronostic inéluctablement mortel, il existe le temps de l’événement et celui du choix. Le patient n’est pas immédiatement en situation de pouvoir exercer son droit à l’autonomie, surtout lorsqu’il s’agit de décider symboliquement de la fin de son existence. Il a besoin de temps.

18Le moment où le soignant s’apprête à renoncer n’est pas toujours celui où le malade accepte sa propre finitude. lI faudra cheminer à son rythme, lui donner la possibilité d’exprimer ses questions, ses craintes et ses soucis. Il faudra être attentif à ses mécanismes de défense [11]
[11]
M. Ruszniewski. Face à la maladie grave. Ed. Dunod, Paris;…, à la dénégation massive, au refus de savoir et lui donner une information sans employer « les mots qui angoissent ». Il faudra accepter l’ambivalence, les contradictions, les fluctuations, la complexité. La limitation et l’arrêt thérapeutique ne prennent leur signification que dans un processus permanent. Il s’agit de chercher avec toute la souplesse qu’exige l’évolution médicale et psychologique du malade, le juste équilibre entre un respect de son autonomie et la responsabilité de « soutenir un vouloir vivre sans infliger de traitement nuisible » [12]
[12]
M.S. Richard. Soigner la relation en fin de vie. Ed. Dunod,…. Cette souplesse manque lorsque le soignant s’ancre dans une réflexion binaire qui classe le malade en « curatif ou palliatif ». Plus de nuances s’imposent.

19Il est indispensable de moduler, d’individualiser l’attitude médicale afin de préserver l’espoir et les projets de vie nécessaires au malade. Certains patients ont besoin d’agir pour se sentir vivre. Pour ceux-là, « ne rien faire » devient vite insupportable. Attendre une aggravation sans être actif médicalement les révolte. S’il n’y a pas d’obligation pour le soignant d’entreprendre un traitement qui ne bénéficiera pas au malade, il faut reconnaître qu’une décision d’abstention prise dans de telles conditions a des conséquences néfastes. Lorsqu’il s’agit d’un patient capable de discernement, elle peut être vécue comme une violation de son autonomie. Cela ne prime pas sur le devoir de « ne pas nuire »mais oblige à négocier en y mettant toute l’énergie et en respectant le temps nécessaire pour arriver à un consensus.

20

A. a 71 ans. Il souffre d’un cancer de la plèvre. Malgré l’administration de deux schémas différents de chimiothérapie, la maladie évolue. Une collection liquidienne s’est créée autour du cœur (péricardite). Le patient séjourne à trois reprises dans le service de soins intensifs afin d’assécher cette collection. Lors du dernier séjour, le médecin réanimateur a beaucoup de difficultés à ponctionner le liquide. Au vu des adhérences nées des manœuvres antérieures, il estime que la prochaine tentative sera infructueuse. Le malade est averti de la situation. Un mois plus tard, il est admis en urgence pour une péricardite récidivante. Il exige un transfert dans le service de soins intensifs.
LE REFUS DE SOINS
21Il est légitime et même recommandé de ne pas proposer au malade d’entamer un traitement dont il ne bénéficiera pas mais il est obligatoire, d’un point de vue éthique [13]
[13]
«Le consentement du malade consacre la liberté de chacun sur… comme légal [14]
[14]
«Le patient a le droit de consentir librement à toute…, d’obtenir son consentement avant de lui administrer un traitement qui lui sera bénéfique. Cela laisse place à l’éventualité d’un refus : le malade a la possibilité et même le droit [15]
[15]
«Le patient a le droit de refuser ou de retirer son… de refuser un traitement dont il pourrait tirer bénéfice.

22Les motifs du refus peuvent être variés même s’ils sont liés d’une façon ou d’une autre, à une forme de souffrance. La lourdeur du traitement, la faiblesse du bénéfice au vu de l’évolution de la maladie et de l’affaiblissement général, l’incapacité à lutter davantage et le désir de ne pas prolonger la vie dans de telles conditions sont fréquemment évoqués. Mais un patient peut également s’opposer à un traitement parce qu’il n’a pas compris les enjeux de la nouvelle médication, parce qu’il a peur, parce qu’il espérait un répit, parce qu’il cherche à conserver une marge de liberté face à un corps qui le lâche, parce qu’il teste ses limites, celles de son entourage ou parce qu’il appelle à l’aide …

23Il convient d’écouter le malade avec attention, de l’interroger, de décoder, de comprendre les motifs et les mobiles qui entraînent le refus. Il faudra démêler ce qui entre dans le cadre d’un défaut d’information, d’une crainte, d’une révolte ou d’un désespoir de ce qui entre dans le cadre d’une parole sensée. Certains refus sont l’expression d’un choix personnel, libre, réfléchi et profond. Il faut les entendre sans schéma préétabli, au point d’être dérangé et peut-être même remué dans nos certitudes. Cette disponibilité d’écoute est indispensable pour ne pas s’opposer, consciemment ou pas, à l’expression du malade. Elle n’est pas simple à donner car le refus de soin représente pour le soignant une véritable épreuve. Il le remet en question. Lorsqu’il est vécu comme un désaveu, le refus peut être à l’origine d’un sentiment d’injustice et conduire le médecin sur une voie ne répondant pas réellement à la demande du patient.

24Le refus thérapeutique doit être situé dans l’histoire de la personne et de sa construction psychique. Lorsque la fin de la vie approche, certains malades regardent le temps qui reste comme une perspective insupportable. Ils expriment à travers leur refus une envie d’arrêter l’insupportable, bien souvent dans l’ambivalence. Chaque nuance dans l’expression, chaque contradiction dans le discours invitent à la prudence. D’autres malades vivent le temps à venir comme nu, dépourvu de sens. Ils ne supportent pas d’être en dessous de leur capacité et n’acceptent pas la déchéance imposée par la maladie.

25Le soignant a tout à fait le droit d’essayer de les convaincre de choisir le traitement qu’il leur recommande sans que cela n’altère le côté volontaire du consentement. Mais avant, il devra les informer sur le traitement et les conséquences de leur choix. Il devra ensuite s’assurer que le malade a assimilé les renseignements qui lui ont été donnés car l’utilisation d’un vocabulaire simple ne suffit pas à rendre le discours intelligible [16]
[16]
D. Razavi, N. Delvaux. La prise en charge médicopsychologique…. Une tempête émotionnelle traverse celui qui reçoit une mauvaise nouvelle, il peut être choqué et n’avoir rien compris [17]
[17]
D. Razavi, N. Delvaux. Psycho-oncologie. Ed. Masson, Paris;….

26

P. a 75 ans. Il est atteint d’un cancer de la prostate. Il a bénéficié pendant trois ans d’un traitement hormonal. Ensuite, la douleur et la fatigue ont réapparu. Depuis peu, un volumineux œdème des membres inférieurs s’est développé. Il empêche le malade de se mobiliser. P. est hospitalisé. La tumeur a envahi tout le petit bassin et met en péril le fonctionnement des reins. S’il ne met pas en place une dérivation, le médecin estime que la vie du patient est en danger à court terme. P. est informé de son état. Il demande s’il est possible de réduire l’œdème des jambes. Devant la réponse négative, il s’oppose à la mise en place des sondes de néphrotomies.
EUTHANASIE ET ABANDON THÉRAPEUTIQUE
27Il reste à distinguer l’arrêt de traitement de l’euthanasie et de l’abandon thérapeutique.

28Les notions d’arrêt thérapeutique et d’euthanasie [18]
[18]
«Il y a lieu d’entendre par euthanasie l’acte, pratiqué par… ont longtemps été associées. Toutes deux conduisent, à leur façon, au décès du malade. L’expression « euthanasie passive » [19]
[19]
«On parle d’euthanasie passive pour qualifier des situations… a d’ailleurs été utilisée pour décrire l’abstention d’un soin prolongeant la vie d’un malade. L’arrêt thérapeutique et l’euthanasie diffèrent pourtant profondément. L’arrêt thérapeutique peut, certes, précipiter l’instant de la mort mais il met fin à une vie qui sans suppléance technique se serait déjà arrêtée. Il ne s’agit pas d’arrêter délibérément la vie mais d’admettre que la mort qui survient est la conséquence de la maladie et de certaines décisions thérapeutiques qu’elle a pu imposer. En revanche, l’euthanasie met intentionnellement [20]
[20]
«Le mot “euthanasie” connote désormais une relation de… fin à une vie qui aurait pu continuer sans l’administration du produit létal.

29L’arrêt de traitement diffère également de l’abandon thérapeutique. Arrêter un traitement ne signifie pas « ne pas faire » mais « faire autrement ». Cela demande au soignant de continuer à venir en aide au malade, ne fusse qu’en l’orientant vers d’autres modalités de prise en charge. Seuls les traitements futiles ou disproportionnés sont arrêtés, les soins visant à préserver le confort et le bien être étant maintenus ou entrepris [21]
[21]
«Les soins palliatifs ne sont peut-être pas la dénomination….

30Chaque soignant, plus spécifiquement chaque médecin, a l’obligation morale de limiter ses soins à une thérapeutique bénéfique au patient. Il ne s’agit pas de rejeter les techniques médicales modernes mais de s’interroger sur la finalité du soin, en particulier lorsque l’espérance de vie est limitée et les moyens pour lutter contre l’affection mortelle dépassés. S’il est établi qu’elle n’entraînera aucun gain, la thérapeutique ne devrait pas être entreprise.

31Cette décision est probablement plus difficile à assumer que celle qui conduirait à poursuivre ou à entreprendre le traitement. Elle demande de cheminer au côté d’un patient informé le plus objectivement possible de l’évolution péjorative de sa maladie. Elle exige de s’engager dans une relation fondée sur la confiance, une relation qui envisage le malade dans sa globalité et l’unicité de son être. Elle requiert d’écouter le patient sans se situer dans la maîtrise du savoir. Elle pousse le soignant à assumer la responsabilité de l’arrêt de soin, même s’il se sent impuissant, blessé dans son identité professionnelle.

32Lorsque cette démarche est entreprise, la décision d’arrêt thérapeutique ne peut être que bénéfique pour le patient et son entourage. Elle contribue à élaborer un projet de soins cohérent. Elle réduit l’angoisse et les tensions liés à l’ambiguïté et au climat d’incertitude. Elle évite la pratique d’investigations inutiles et prévient un passage à l’acte sous la forme d’un acharnement thérapeutique ou d’un geste d’euthanasie.

La décision d’arrêter un traitement figure dans le dossier médical.
La nature des traitements à arrêter est précisée.
Le patient prend part à la réflexion. Le dossier médical mentionne sa participation et fait état de ses volontés.
La décision de renoncer à un traitement fait l’objet d’une discussion avec l’ensemble de l’équipe soignante.
La pertinence de la décision est réévaluée régulièrement.
La décision d’arrêter un traitement n’entraîne pas l’interruption des soins de confort.
Notes
[1]
«Attitude qui consiste à poursuivre une thérapie à visée curative alors même qu’il n’existe aucun espoir réel d’obtenir une amélioration de l’état du malade et qui a pour résultat de prolonger simplement la vie». Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques. Rapport sur les sciences de la vie et les droits de l’homme; 1992, Fascicule 7.
[2]
«La bienfaisance comme l’étymologie l’évoque (benefacere) concerne l’action à faire. Elle comporte deux facettes : ne pas faire de mal au prochain ou mieux, positivement, lui faire du bien» G. Durand. Introduction générale à la Bioéthique. Ed. Fides Cerf; Québec; 1999, p. 208.
[3]
«L’autonomie est le signe du respect de la personne qui comprend au moins deux principes éthiques fondamentaux : premièrement les individus doivent être traités comme des agents autonomes et deuxièmement, les personnes dont l’autonomie est diminuée ont le droit d’être protégées». H. Doucet. Au pays de la bioéthique. Ed. Labor et Fides, Genève; 1996, p. 65.
[4]
De «bene» (bien) et «facere» (faire).
[5]
«Des échelles de niveau de preuve sont proposées tant en ce qui concerne les faits eux-mêmes que la synthèse qui en est faite par les sources de diffusion des connaissances». G. Llorca. Du raisonnement médical à la décision partagée. Ed. Med-Line, Paris; 2003, p. 70.
[6]
La durée de vie, l’intervalle libre, le taux de rémission complète ou partielle…
[7]
R. Starzomski. Ethical issues in palliative care. Journal in Palliative Care; 1994 : 10; 3 : 27-34.
[8]
Certains auteurs préfèrent éviter le terme futile et utiliser une terminologie plus précise : requis (nécessaire), contre indiqué (cause du tort), possiblement utile (on ne sait pas), inutile (n’atteint pas l’objectif escompté mais ne fait pas de tort).
[9]
M.S. Richard. Soigner la relation en fin de vie. Ed. Dunod, Paris; 2003.
[10]
«Chaque homme a en lui une telle capacité de développement moral. L’autonomie au plein sens du terme, c’est le développement de ce potentiel qui se déploie en trois facettes : le souci de soi, le souci d’autrui et le souci de chacun» E. Kant. Fondement de la métaphysique des mœurs. Ed. Vrin, Paris; 1987 : p. 128.
[11]
M. Ruszniewski. Face à la maladie grave. Ed. Dunod, Paris; 1999, p. 35-58.
[12]
M.S. Richard. Soigner la relation en fin de vie. Ed. Dunod, Paris; 2003.
[13]
«Le consentement du malade consacre la liberté de chacun sur son corps et garantit le principe d’inviolabilité» T. Marmet. Ethique et fin de vie. Ed. Erès, Ramonville; 1997, p. 36.
[14]
«Le patient a le droit de consentir librement à toute intervention du praticien professionnel moyennant information préalable» Loi relative aux droits du patient, 22 août 2002; article 8, § 1er.
[15]
«Le patient a le droit de refuser ou de retirer son consentement tel que visé au chapitre 1, pour une intervention» Loi relative aux droits du patient, 22 août 2002; article 8, § 4.
[16]
D. Razavi, N. Delvaux. La prise en charge médicopsychologique du patient cancéreux. Ed. Masson, Paris; 1998 : p. 86-88 (La réception d’information).
[17]
D. Razavi, N. Delvaux. Psycho-oncologie. Ed. Masson, Paris; 1998 : p. 73-77 (L’adaptation psychologique).
[18]
«Il y a lieu d’entendre par euthanasie l’acte, pratiqué par un tiers, qui met intentionnellement fin à la vie d’une personne à la demande de celle-ci». Loi relative à l’euthanasie, 28 mai 2002; Chapitre 1er, article 2.
[19]
«On parle d’euthanasie passive pour qualifier des situations dans lesquelles on omet ou on arrête des thérapeutiques qui auraient peut-être pu prolonger la vie du malade» T. Marmet. Ethique et fin de vie. Ed. Erès, Ramonville; 1997, p. 66.
[20]
«Le mot “euthanasie” connote désormais une relation de causalité et de responsabilité entre la mort du malade et l’attitude de ceux qui le soignent» T. Marmet. Ethique et fin de vie. Ed. Erès, Ramonville; 1997, p. 66.
[21]
«Les soins palliatifs ne sont peut-être pas la dénomination idéale pour désigner ce qu’il faut faire quand il n’y a plus rien à faire, autrement dit quand la guérison n’est plus l’horizon raisonnable du soin. Mais ils viennent rappeler en concentrant l’activité des soignants auprès des malades en fin de vie que le soin doit être une exigence ininterrompue dans la totalité de l’existence humaine» J. Ricot. Philosophie et fin de vie. Ed. ENSP, Rennes, 2003 : p. 9.

https://www.cairn.info/revue-gerontologie-et-societe-2004-1-page-167.htm
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MessageSujet: Re: Tri des patients...   Tri des patients... Icon_minitime31.03.21 11:31

Coronavirus : Comment s'effectue « le tri » des patients en réanimation, tant redouté des soignants ?
EPIDEMIE Face à l’ampleur de la troisième vague de Covid-19, nombre de soignants craignent de devoir « trier » les patients en réanimation, faute de lits et de personnels pour pouvoir tous les prendre en charge
Anissa Boumediene
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Publié le 31/03/21 à 08h05 — Mis à jour le 31/03/21 à 09h22

Les soignants, qui font face à une troisième vague très violente, craignent d'être rapidement contraints de devoir faire le tri entre les patients admissibles en réanimation.
Les soignants, qui font face à une troisième vague très violente, craignent d'être rapidement contraints de devoir faire le tri entre les patients admissibles en réanimation. — Eric Dessons/JDD/SIPA
Avec des hôpitaux qui frôlent la saturation, de plus en plus de soignants craignent de ne pas avoir la capacité d’accueillir tous les patients qui auraient besoin d’être admis en réanimation.
Beaucoup se préparent déjà à effectuer un « tri » entre les patients et le redoutent.
Mais comment s’effectue ce « tri », sur quels critères et avec quelles conséquences ?
Faudra-t-il en passer par de nouvelles mesures restrictives pour endiguer la troisième vague de Covid-19 qui déferle actuellement ? Alors que le chef de l’Etat se prononce ce mercredi soir sur la question, nombre de soignants redoutent, eux, d’être très bientôt contraints de « trier » les patients admissibles en service de réanimation, tant la pression de l’épidémie est forte et les hôpitaux saturés.

Les plus hauts responsables médicaux de l’AP-HP ont alerté dimanche sur le risque grandissant de « débordement » des hôpitaux parisiens, où les médecins se préparent à ne plus pouvoir pratiquer qu’une « médecine de catastrophe » et à « faire le tri​ » entre les patients. 20 Minutes vous explique en quoi cela consisterait.

Un tri entre tous les patients, Covid et non Covid
« Ce tri concernera tous les patients, Covid et non Covid, en particulier pour l’accès des patients adultes aux soins critiques », indiquent dans une tribune publiée par le Journal du dimanche 41 directeurs médicaux de crise de l’AP-HP. Cette priorisation « consiste, lorsqu’il ne reste qu’un seul lit de réanimation disponible, mais que deux patients peuvent en bénéficier, à décider lequel sera admis », appuie dans Le Monde un collectif de neuf médecins réanimateurs.

« L’objet de cette tribune n’est pas de faire paniquer les populations, mais d’informer sur la réalité de notre quotidien : on est aujourd’hui dans une troisième vague différente des deux précédentes, avec des patients beaucoup plus jeunes et sans comorbidités, et une maladie assez agressive », explique à 20 Minutes le Pr Elie Azoulay, chef du service de réanimation de l’hôpital Saint-Louis, à Paris. Si en temps normal, « la priorisation est déjà dans l’identité des réanimateurs, il s’agit d’une décision médicale prise dans le meilleur intérêt du patient. Il y a plusieurs facteurs, l’âge en est un mais ce n’est pas le seul : on a en réa des patients de 80 ans en pleine santé. Il y a aussi les comorbidités, l’autonomie du patient et son espérance de vie en bonne santé à l’issue de son passage en réa. On a le devoir de ne pas faire d’acharnement thérapeutique sur un malade à la fin de sa vie pour qui la réanimation n’a rien à offrir. »

En revanche, « avoir deux patients éligibles à la réanimation et en arriver à faire un "tri" commandé par le seul manque de lits, ça, les soignants en crèvent psychologiquement à l’idée de devoir le faire, souffle le réanimateur. Sans oublier qu’en réa, il n’y a pas que le Covid-19 : ce sont aussi des infarctus, des AVC, des accidents de la route : des patients qu’il faut bien les prendre en charge, rappelle le réanimateur. Heureusement, pour l’heure, nous n’avons pas eu à le faire dans mon hôpital depuis le début de la pandémie, et c’est précisément ce que l’on veut éviter. Mais combien de temps y arrivera-t-on ? »


« Le tri a déjà commencé »
Mais en pratique, « le tri des patients a déjà commencé en dehors des réanimations avec les déprogrammations chirurgicales massives qui ont été décrétées, souligne le Dr Benjamin Davido, infectiologue à l’hôpital Raymond-Poincaré de Garches (Hauts-de-Seine) et signataire de la tribune. Et ça va s’intensifier : dans l’hôpital où j’exerce, il y a eu une réunion de crise pour évoquer la fermeture d’un voire deux blocs opératoires, ce qui reviendrait à déprogrammer la totalité des interventions chirurgicales prévues. Cela signifie une perte de chances pour les autres malades qui sont oubliés dans cette pandémie, avec une mise en jeu de leur pronostic. Et ça, c’est un tri, où l’on ne peut plus traiter que les urgences vitales, et c’est dérangeant », regrette l’infectiologue. « Les malades non-Covid sont donc aussi les victimes de cette crise sanitaire, abonde le Pr Azoulay. Les maladies cardiovasculaires, les cancers, les maladies infectieuses ou encore inflammatoires : on est en train de passer à côté de tout cela et de prendre un retard énorme pour les mois et années qui viennent. Aujourd’hui, on laisse émerger des maladies pour lesquelles on aura encore des répercussions dans cinq ans. »

Et à Garches, « la pression hospitalière est de plus en plus forte et extrêmement angoissante, confie le Dr Davido à 20 Minutes. Parce qu’on n’est plus dans la situation de la première vague, avec un pays strictement confiné, et des régions épargnées qui nous envoient des soignants en renfort. Aujourd’hui, le virus est partout ». Et presse un peu plus sur les capacités d’accueil. « Dans mon service, les 25 lits sont tous occupés, donc je ne peux plus accueillir d’autres patients. Et j’observe déjà mes collègues réanimateurs faire des choix entre les patients ».

« On n’a quasiment aucune marge de manœuvre »
Et les prochains jours n’annoncent pas d’accalmie. « Les contaminations se poursuivent et s’accélèrent, avec près de 42.000 nouveaux cas au 26 mars. Quand on sait que jusqu’à 5 % des patients Covid finissent en réanimation, on imagine bien que la pression hospitalière va aller crescendo, insiste l’infectiologue. Avec un taux de saturation hospitalière bien au-delà des 100 % en Ile-de-France, comment va-t-on gérer les patients qui affluent aux urgences ? Car en pratique, si demain, on a un trentenaire victime d’un accident de la route, un patient de 45 ans qui a un infarctus du myocarde et un patient Covid de 40 ans : s’il ne nous reste – comme aujourd’hui- qu’un seul lit de réanimation, lequel va-t-on choisir entre les trois ? Arrivera-t-on à trouver un autre lit dans un autre hôpital à 10 ou 100 kilomètres ? Et quand vous n’avez plus de place en réa pour un infarctus du myocarde parce que le service de cardiologie a été transformé en unité Covid, de fait, cela induit une perte de chance pour les autres patients. La qualité des soins est forcément impactée ! On n’a quasiment aucune marge de manœuvre. »

Car en un an de pandémie, « le système hospitalier ne s’est pas développé davantage : on n’a pas recruté plus d’infirmiers et de médecins, les renforts sont moins disponibles, les malades sont plus transférés, et on se retrouve dans une situation beaucoup plus contrainte, note le Pr Azoulay. Si nous arrivions aux chiffres d’avril dernier, ce serait très dur, et cela s’accompagnerait d’un nombre de morts indus », redoute-t-il.

Le tri, « une ligne rouge » pour Bruno Le Maire
Cette crainte des soignants, le gouvernement assure l’entendre. « Nous sommes tous touchés, bouleversés par ce que nous voyons comme témoignages de soignants, de médecins, devant les difficultés qui sont les leurs, devant l’augmentation du nombre de cas en réanimation […]. Il y a une ligne rouge absolue, c’est le tri des malades », a affirmé mardi le ministre de l’Economie Bruno Le Maire sur la radio RCJ. « Nous ne voulons certainement pas arriver à un point où les personnels hospitaliers seraient obligés de faire le tri dans les malades », a-t-il insisté.

Mais avec plus de 4.970 malades en réanimation lundi, le pic de la deuxième vague a été dépassé en France et le président Macron pourrait annoncer un nouveau tour de vis cette semaine. « Nous soignants et signataires, ce qu’on veut, ce n’est pas un reconfinement strict, c’est que les gens se contaminent le moins possible, quelles que soient les mesures en vigueur, car force est de constater que celles qui valent aujourd’hui ne sont pas efficaces », insiste le Dr Davido. « Un médicament a un rapport bénéfices-risques, une décision politique aussi, ajoute le Pr Azoulay. Les soignants n’entendent pas peser sur la décision politique : nous sommes des lanceurs d’alerte ».
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MessageSujet: Re: Tri des patients...   Tri des patients... Icon_minitime11.04.21 16:50

si le patient se trie lui-même ? (refus délibéré des soins, détérioration consciente et volontaire de ses constantes biologiques ), est-ce son droit ? son pouvoir ?  " patient en grève " !!!
autre réflexion : comme il y a des suicides ratés ( tentatives de suicide ), n'y aurait-il pas des euthanasies ratées ( échec du produit dans le corps du patient  par accoutumance ou manque d'assimilation des doses ) ?
le phantasme de la peur de l'enterrement vivant a tjrs existé ( et Jean Léonetti l'aurait légalisé, mais c'est de l'humour noir ).
Questions qui auraient dû être évoquées ds le quinquennat précédent ( proposition 21 de FH ) et qui ne l'ont pas été pour plusieurs raisons différentes.
N.P.R. Ne Pas Réanimer est déjà du triage
le covid-19 nous tombe dessus, mais pas l'aide active à mourir et on ne peut pas savoir qui respecte le N.P.R. ( patients ou soignants ).
Les attentats ont tué, le covid-19 tue, et çà ne sert de leçon à personne
Etrange, cette République Française !
Ne vous soignez pas, ne vous vaccinez pas...
folie
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